《证治准绳·杂病》泄泻

《金匮》下利病脉证并治∶夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩。五脏气绝于内者，利不禁，甚者手足不仁。下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数为欲自止，虽发热不死。下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。下利，有微热而渴，脉弱者，当自愈。下利，脉数有微热，汗出，今当自愈。设脉紧，为未解。下利，脉数而渴者，当自愈，设不瘥，必清脓血，以有热也。（清，古圊字）。下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。下利气者，当利小便。下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。下利脉沉而迟，其人面少赤，身微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病患必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。下利后脉绝，手足厥冷， 时脉还，手足温者生，脉不还者死。下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，后攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。下利脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

下利已瘥，至年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，大承气汤。（以上数承气汤，本虚者当别议。）

下利谵语者，有燥矢故也。小承气汤主之。下利便脓血者，桃花汤主之。热利下重者，白头翁汤主之。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利腹痛，紫参汤主之。干呕下利，黄芩汤主之。上此下利一章，后世名医诸书，皆以为法。古之所谓下利，即今之所谓泄泻也。内有治伤寒数方，仲景用治杂病，今全录之，使后人知云治伤寒有法，治杂病有方者非也。伤寒杂病同一法矣。

丹溪云∶有湿、有气虚、火、痰、食积。戴复庵云∶泻水腹不痛者，湿也。饮食入胃，辄后之，完谷不化者，气虚也。腹痛泻水，肠鸣，痛一阵泻一阵者，火也。

或泻或不泻，或多或少者，痰也。腹痛甚而泻，泻后痛减者，食积也。湿多成五泄。戴云∶餐泄者，水谷不化而完出，湿兼风也。溏泄者，渐下污积粘垢，湿兼热也。 泄者，所下澄彻清冷，小便清白，湿兼寒也。濡泄者，体重软弱，泄下多水，湿自甚也。滑泄者，久下不能禁固，湿胜气脱也。湿泻脉濡细，乃太阴经脾土受湿，泄水虚滑，身重微满，不知谷味，口不渴，久雨泉溢河溢，或运气湿土司令之时，多有此疾。宜除湿汤吞戊己丸，佐以胃苓汤，重者术附汤。东垣云∶予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，加之气短，精神不足，此由弦脉令虚，多言之过也。皆阳气衰弱不得舒伸，伏匿于阴中耳。癸卯岁六七月间，淫雨阴寒，逾月不止，时人多病泄利。一日予体重肢节疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞。思其治法，按《内经》标本论，大小不利，无问标本，先利小便。又云∶在下者引而竭之，亦是先利小便也。又云∶诸泄利，小便不利，先分利之。又云∶治湿不利小便，非其治也。

皆言当利小便，必用淡味渗泄之剂以利之，是其法也。噫，圣人之法，虽布在方策，其不尽者，可以意求耳。今客邪寒湿之淫，从外而入里，以暴加之，若从已上法度，用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳，则阳气愈削而精神愈短矣。是阴重强、阳重衰，反助其邪之谓也。故必用升阳风药即瘥，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风根半钱，炙甘草半钱，同 咀，水二钟煎至一盏，去渣稍热服。大法云∶湿寒之胜，助风以平之。又曰∶下者举之，得阳气升腾而去矣。又法云∶客者除之，是因曲而为之直也。夫圣人之法，可以类推，举一而知百者也。若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。湿兼寒泻，《内经》曰∶湿胜则濡泄。《甲乙经》云∶寒气客于下焦，传为濡泄。夫脾者，五脏之至阴，其性恶寒湿。今寒湿之气内客于脾，故不能裨助胃气腐熟水谷，致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泄。法当除湿利小便也，治之以对金饮子。湿兼热泻，益元散、参萸丸。湿兼风，见餐泄条。寒泻，脉沉细或弦迟，身冷口不渴，小便清白，或腹中绵绵作疼，宜理中汤、附子温中汤、浆水散。暴泄如水，周身汗出，一身尽冷，脉沉而弱，气少而不能语，甚者加吐，此谓紧病，宜以浆水散治之。若太阳经伤动，传太阴下利，为 溏，大肠不能禁固，卒然而下，中有硬物，欲起而又下，欲了而又不了，小便多清，此寒也，宜温之。

春夏桂枝汤，秋冬白术汤。理中汤治泄泻，加橘红、茯苓各一两，名补中汤。若溏泄不已者，于补中汤内加附子一两，不喜饮食，水谷不化者，再加砂仁一两，共成八味。仲景云∶下利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。用此加法则能理下焦矣。戴云∶寒泻，寒气在腹，攻刺作痛，洞下清水，腹内雷鸣，米饮不化者，理中汤，或附子补中汤，吞大已寒丸，或附子桂香丸。畏食者，八味丸。元是冷泻，因泻而烦躁引饮，转饮转泻者，参附汤、连理汤。

如寒泻服上药未效，宜木香汤，或姜附汤、六柱汤，吞震灵丹、养气丹。手足厥逆者，兼进朱砂丹。

药食方入口而即下者，名曰直肠，难治。如泻已愈，而精神未复旧者，宜十补饮。寒泻腹中大疼，服前药外，兼进乳豆丸。服诸热药以温中，并不见效，登圊不迭，秽物随出，此属下焦。宜桃花丸二五粒，诃梨勒丸以涩之。按戴方多过于亢热，用者审之。热泻，脉数疾或洪大，口干燥，身多动，音声响亮，暴注下迫，益元散加芩、连、灯心、淡竹叶之属。泄而身热，小便不利，口渴者，益元、五苓。

若火多，四苓加木通、黄芩。泄而困倦不便者，及脉数虚热者，宜参、术、滑石、苓、通。泄而脉滑坚者，实热。宜大承气汤。戴云∶热泻，粪色赤黄，弹响作疼，粪门焦痛，粪出谷道，犹如汤热，烦渴，小便不利，宜五苓散吞香连丸。凡泻津液既去，口必渴，小便多是赤涩，未可便作热论，的知热泻，方用冷剂。不然，勿妄投以致增剧。玉龙丸，治一切伏暑泄泻神效。理中汤加茯苓、黄连，名连理汤，用之多有奇功。且如今当暑月，若的知暑泻，自合用暑药，的知冷泻，自合用热药，中间有一等盛暑，又复内伤生冷，非连理汤不可。下泄无度，泄后却弹过响，肛门热，小便赤涩，心下烦渴，且又喜冷，此药为宜。若元是暑泻，经久下元虚甚，日夜频并，暑毒之势已，然而泻不已，复用暑药，则决不能取效，便用姜附辈，又似难施，疑似之间，尤宜用此。气泻，肠鸣气走，胸膈痞闷，腹急而痛，泻则腹下稍可，须臾又急，亦有腹急气塞而不通者，此由中脘停滞，气不流转，水谷不分所致。戴法用大七香丸，入米煎服。久而不愈者，五膈宽中散吞震灵丹，仍佐以米饮调香附末。调气散。《金匮》诃梨勒散，治气利。气虚泻，用四君子汤加曲、柏、升、柴，吞二神加木香丸。积滞泄泻，腹必耕痛方泄者是也。或肚腹满，按之坚者亦是也。受病浅者，宜神曲之类消导之。病深而顽者，必用进退承气之类，下之方安。伤食泻，因饮食过多，脾胃之气不足以运化而泻。其人必噫气如败卵臭，宜治中汤加砂仁半钱，曲 枳术丸。或七香丸、红丸子杂服。食积腹疼而泻，不可遽用治中 住，宜先用消导推荡之药。或因食一物过伤而泻，后复食之即泻者，以脾为所伤未复而然，宜大建脾汤，（寒者可用。）仍烧所伤之物，存性为末，三五钱重，调服。因食冷物停滞伤脾，脾气不暖，所食之物，不能消化，泻出而食物如故，宜治中汤加干葛，吞酒煮黄连丸。有脾气久虚，不受饮食者，食毕即肠鸣腹急，尽下所食之物方快，不食则无事，俗名录食泻，经年累月，宜快脾丸。因伤于酒，每晨起必泻者，宜理中汤加干葛，吞酒煮黄连丸。或葛花解酲汤吞之。因伤面而泻者，养胃汤加莱菔子炒研一钱，痛者更加木香五分，泻甚者去藿香，加炮姜如其数。痰泻，二陈汤、海石、青黛、黄芩、神曲、姜汁、竹沥为丸。每服三五十丸。少者必用吐法，吐之方愈。一男子夜数如厕，或教以生姜一两，碎之，半夏汤洗，与大枣各三十枚，水一升，瓷瓶中慢火烧为熟水，时时呷之，数日便已。每日五更即泄泻，有酒积、有寒积、有食积、有肾虚，俗呼脾肾泄。有人每早须大泻一行，或腹痛，或不腹痛，空心服热药亦无效。有人教以夜食前，又进热药一服遂安，后如此常服愈。盖暖药虽平旦服之，至夜力已尽，无以敌一夜阴气之故也。有人每五更将天明时必溏利一次，有人云此名肾泄，服五味子散顿愈。有人久泄，早必泄一二行，泄后便轻快，脉滑而少弱，先与浓朴和中丸五十丸，大下之后，以白术为君，枳壳、半夏、茯苓为臣，浓朴、炙甘草、芩、连、川芎、滑石为佐，吴茱萸十余粒为使，生姜煎服，十余帖而愈。戴云∶有每日五更初洞泻，服止泻药并无效，米饮下五味丸，或专以北五味煎饮。虽节省饮食，大段忌口，但得日间上半夜无事，近五更其泻复作。

此病在肾分。水饮下二神丸及椒朴丸，或平胃散下小茴香丸。二神丸合五味子散，名为四神丸，治泻尤妙。小便不利而泄，若津液偏渗于大肠，大便泻而小便少者，用胃苓散分利之。若阴阳已分而小便短少，此脾肺气虚不能生水也，宜补中益气汤加麦门、五味。阴火上炎而小便赤少，此肺气受伤不能生水也，用六味地黄丸加麦门、五味。肾经阴虚，阳无所生，而小便短少者，用滋肾丸、肾气丸。肾经阳虚，阴无所化，而小便短少者，用益气汤、六味丸。若误用渗泄分利，复伤阳气，阴无所生，而小便益不利，则肿胀之证作而疾危矣。凡大便泄，服理中汤，小便不利，大便反泄，不知气化之过。

本肺不传化，以纯热之药治之，是以转泄，少服则不止，多服则愈热，所以不分。若以青皮、陈皮之类治之则可。经云∶膀胱者，州都之官，津液脏焉，气化则能出矣。泄而口渴引饮，此为津液内亡，用钱氏白术散，或补中益气汤。肾水不足之人患泄，或过服分利之剂而渴者，加减八味丸。失治，必变小便不利，水肿胀满等危证矣。水渍入胃，名为溢饮滑泄，渴能饮水，水下复泄，泄而大渴，此无药证，当灸大 。（在第一椎下陷中。）滑泻，东垣云∶中焦气弱，脾胃受寒冷，大便滑泄，腹中雷鸣，或因误下，末传寒中，复遇时寒，四肢厥逆，心胃绞痛，冷汗不止，此肾之脾胃虚也。沉香温胃丸治之。薛氏曰∶前证若脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤，加木香、肉豆蔻、补骨脂。若脾气虚寒不禁者，用六君子汤，加炮姜、肉桂。若命门火衰，脾土虚寒者，用八味丸。若脾肾气血俱虚者，用十全大补汤送四神丸。若大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘嗽唾痰，为脾肾气血俱虚。宜用十全大补汤送四神丸。若大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘嗽唾痰，为脾胃亏损，宜《金匮》加减肾气丸。《保命集》云∶虚滑久而不止者，多传变为利，太阴传少阴是为鬼邪，先以浓朴枳实汤，防其传变。按此法实者用之，虚者不若四神丸实肾之为得也。收涩之剂，固肠丸、诃子散，皆治热滑。扶脾丸、桃花丸、诃子丸、赤石脂禹余粮汤，皆治寒滑。泻已愈，至明年此月日时复发者，有积故也。脾主信，故至期复发。热积，大承气汤。寒积、感应丸。虚者，以保和丸加三棱、蓬术之属投之。赵以德云∶昔闻先生言泄泻之病，其类多端，得于六淫五邪、饮食所伤之外，复有杂合之邪，似难执法而治，乃见先生治气暴脱而虚，顿泻，不知人，口眼俱闭，呼吸微甚，殆欲绝者，急灸气海，饮人参膏十余斤而愈。治阴虚而肾不能司禁固之权者，峻补其肾。治积痰在肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气下降，而大肠之虚自复矣。治忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而成泄泻者，开其郁结，补其脾胃，使谷气升发也。凡此之类，不可枚举。因问先生治病何其神也，先生曰无他，圆机活法，具在《内经》，熟之自得矣。

【飧泄】水谷不化而完出是也，《史记·仓公传》 风即此。经云∶清气在下，则生餐泄。又曰∶久风入中，则为肠风餐泄。夫脾胃土也，气冲和以化为事，今清气下降而不升，则风邪久而干胃，是木贼土也，故冲和之气不能化而令物完出，谓之餐泄。或饮食太过，肠胃所伤，亦致米谷不化，此俗呼水谷利也。法当下者举之而消克之也，以加减木香散主之。东垣云∶清气在下者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡，助甘辛之味，以引元气之升，不令下陷为餐泄也。又云∶凡泄则水谷不化，谓之餐泄。是清气在下，乃胃气不升，上古圣人皆以升浮药扶持胃气，一服而愈，知病在中焦脾胃也。《脉诀》曰∶湿多成五泄。湿者，胃之别名也。病本在胃，真气弱。真气者，谷气也。不能克化饮食，乃湿盛故也。以此论之，正以脾胃之弱故也。初病夺食，或绝不食一二日，使胃气日胜，泄不作也。今已成大泄矣，经云∶治湿不利小便，非其治也。

又云∶下焦如渎。又云∶在下者引而竭之。惟此证不宜。此论其病得之于胃气下流，清气不升，阳道不行，宜升宜举，不宜利小便。《灵枢》云∶头有疾，取之足，谓阳病在阴也。足有疾，取之上，谓阴病在阳也。中有疾，旁取之。旁者，少阳甲胆是也。中者、脾胃也。脾胃有疾，取之足少阳。甲胆者，甲风是也，东方春也。胃中谷气者，便是风化也。作一体而认，故曰胃中湿胜而成泄泻，宜助甲胆风胜以克之，又是升阳助清气上行之法也。又一说，中焦元气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣，亦缘胃气不升，故令甲气上行。又云∶风胜湿也。大抵此证，本胃气弱，不能化食，夺食则一日而可止。夫夺食之理，为胃弱不能克化，食则为泄，如食不下何以作泄，更当以药滋养元气令和，候泄止渐与食，胃胜则安矣。若食不化者，于升阳风药内加炒曲同煎。兼食入顿至心头者，胃之上口也，必口沃沫，或食入反出，皆胃土停寒，其右手关脉中弦，按之洪缓，是风热湿相合，谷气不行，清气不升，为弦脉之寒所隔，故不下也。曲之热亦能去之。若反胃者，更加半夏、生姜，入于风药内同煎。夺食少食，欲使胃气强盛也。若药剂大则胃不胜药，泄亦不止，当渐渐与之。今病既久，已至衰弱，当以常法治之，不可多服饵也。人之肉，如地之土，岂可人而无肉，故肉消尽则死矣。消瘦之人，有必死者八，《内经》有七，《外经》有一。又病肌肉去尽，勿治之，天命也。如肌肉不至瘦尽，当急疗之，宜先夺食而益胃气，便与升阳。先助真气，次用风药胜湿，以助升腾之气，病可已矣。余皆勿论，此治之上法也。（治用升阳除湿汤之类是也。）春伤于风，夏生餐泄，木在时为春，在人为肝，在天为风。风者、无形之清气也，当春之时，发为温令，反为寒折，是三春之月行三冬之令也，以是知水为太过矣。水既太过，金肃愈严，是所胜者乘之而妄行也。所胜者乘之，则木虚明矣。故经曰∶从后来者为虚邪。

木气既虚，火令不及，是所生者受病也，故所不胜者侮之，是以土来木之分，变而为餐泄也。故经曰∶清气在下，则生餐泄。以其湿令当权，故餐泄之候，发之于夏也。若当春之时，木不发生，温令未显，止行冬令，是谓伤卫，以其阳气不出地之外也，当以麻黄汤发之。麻黄味苦，味之薄者，乃阴中之阳也。故从水中补木而泻水，发出津液为汗也。若春木既生，温令已显，阳气出于地之上，寒再至而复折之，当以轻发之，谓已得少阳之气，不必用麻黄也。春伤于风，夏生餐泄，所以病发于夏者，以木绝于夏，而土旺于长夏，湿本有下行之体，故餐泄于夏也。不病于春者，以其春时风虽有伤，木实当权，故餐泄不病于木之时，而发于湿之分也。经曰∶至而不至，是为不及，所胜妄行，所不胜者搏之，所生者受病，此之谓也。仲景法，下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。河间法，餐泄，风冷入中，泄利不止，脉虚而细，日夜数行，口干腹痛不已，白术汤主之。东垣云∶泄利餐泄，身热，脉弦腹痛而渴，及头痛微汗，宜防风芍药汤。东垣所云∶内动之风也。经云∶春伤于风，夏生餐泄。又云∶久风为餐泄。又云∶虚邪之中人也，始于皮肤，留而不去，传舍于络脉；留而不去，传舍于经；留而不去，传舍于输；留而不去，传舍于伏冲之脉；留而不去，传舍于肠胃。在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣餐泄，食不化，则非内动之风也。洁古云∶大渴引饮，多致水谷一时下者，宜灸大椎三五壮，或用车前子、雷丸、白术、茯苓及五苓散等药渗之。又如久风为餐泄者，则不饮水而谷完出，治法当以宣风散导之，后服苍术防风汤。餐泄以风为根，风非汗不出。有病此者，腹中雷鸣，泄注水谷不分，小便涩滞，皆以脾胃虚寒故耳，服豆蔻、乌梅、粟壳、干姜、附子，曾无一效，中脘脐下灸已数千，燥热转甚，津液涸竭，瘦削无力，饮食减少。延予视之，予以应象论曰，热气在下，水谷不分，化生餐泄，寒气在上，则生 胀，而气不散何也，阴静而阳动故也。诊其脉两手皆浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤，以姜枣煎。大剂连进三服，汗出终日，至旦而愈。次以胃风汤和其脏腑，调养阴阳，食进而愈。经云∶脾虚则腹满肠鸣，泄食不化。又云∶餐泄取三阴。三阴者，太阴也。宜补中益气汤，以白芍药代当归主之。又云∶肾脏志，志有余，腹胀餐泄，泻然筋血。又云∶肝足厥阴之脉，所生病者，胸满呕逆，餐泄，视盛、虚、寒、热、陷下施法。此皆内因无风者也。