期待共识 l 2021甲状腺疾病患者的围手术期处理（CK版本）**
CK：很多医生问过类似的问题，这也是负责会诊的中层内分泌医生比较棘手的问题，多数在对待甲状腺功能异常的患者择期手术时倾向于保守，建议甲功稳定再行手术治疗；但到目前为止，似乎没有权威的指南或共识对此类情况进行指导；本文是尝试，但需要注意的是，国内在急症用药上的选择是匮乏的，难以达到理想状态，另外，本文仅供专业医生参考，所有建议不能替代实际临床情况的决策，此类决策必须以临床医生的实际判断为准。
本文主要内容为甲状腺疾病患者非甲状腺相关手术的围手术期处理，未涉及中枢甲亢、中枢甲减等问题，也未涉及甲状腺手术本身。
本文尽量避免废话，有特殊意见可文后留言。
甲状腺疾病患者
围手术期处理
（征求意见版）
陈康 编译
一、甲状腺疾病筛查（Health Serv Insights. 2017; 10; 117863291 6689677）
CK建议1：无甲状腺病史的无症状患者无需进行甲状腺功能障碍的常规术前筛查。
CK建议2：当患者存在甲状腺功能障碍的提示症状或体征时，应检测甲功作为术前评估的一部分，
说明：作为筛查，促甲状腺素水平是多数指南的推荐；根据国情（廉价），甲功三项（FT4、FT3、FSH）作为筛查是适当的；当有其他指征，可同时结合甲状腺相关抗体；
二、既往已诊断甲状腺疾病患者的评估
既往有甲状腺疾病病史的患者包括甲功异常接受或未接受治疗的患者、曾行甲状腺手术或放射性碘治疗的患者以及其他可能导致甲状腺疾病的情况。
CK建议3：对于既往有甲状腺疾病患者，应在术前评估甲状腺功能。
说明：除非有过去3个月（或3-6个月内）内甲状腺功能正常记录（Health Serv Insights. 2017; 10; 11786329 16689677；文献中是3-6个月），并且预期当前甲状腺功能稳定。
CK建议4：在较大甲状腺肿的患者中，应仔细评估气道(如需要，应包括成像)对于评估气道损害风险非常重要。如有问题，建议手术科室与围手术期团队沟通，以便设计一个安全保护气道的适当计划（Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(4): 31-67）。
三、甲状腺功能减退症围手术期并发症
CK认知5：甲状腺功能减退症患者如未经治疗，围手术期风险增加，且随甲状腺功能障碍程度而异，尤其是严重甲状腺功能减退症患者（Postgrad Med. 1995; 98(2): 83-98.）。
CK认知6：甲减患者的围手术期并发症可累及每个器官系统，包括黏液水肿昏迷和心脏或呼吸系统损害。
CK6.1 黏液水肿性昏迷：是最严重的的并发症之一，特征是精神状态改变、低血压、心动过缓、低体温和代谢紊乱，罕见（Health ServInsights. 2017; 10; 11786329 16689677）。 CK6.2 心血管并发症：严重甲减患者发生多种心血管并发症的风险增加，包括心输出量减少(减少幅度高达30%-50%)、术中低血压、冠状动脉事件、心动过缓、心律失常以及导致室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速的QT间期延长。 CK6.3 呼吸系统并发症：包括易导致缺氧伴二氧化碳潴留（II型呼衰）、呼吸肌无力和阻塞性睡眠呼吸暂停发病率增加（Health Serv Insights. 2017; 10; 11786329 16689677）。 CK6.4 手术时其他值得关注的问题：包括因喉部黏液水肿造成的气道问题、巨舌和对麻醉剂的敏感性（Int Anesthesiol Clin 2000; 38(4): 31-67；Postgrad Med. 1995; 98(2): 83-98；Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 503-518）。 CK6.5 术后并发症：甲减使患者易患肠梗阻、神经精神并发症、凝血障碍和伤口愈合缓慢（Health ServInsights. 2017; 10; 1178632916689677；Postgrad Med. 1995; 98(2): 83-98；Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 503-518；Anesth Analg. 2015 121(3): 716-726）。
四、甲减患者什么情况下需要推迟手术？
按照Mayo医学中心的经验，将甲状腺功能减退进行分类，以确定围术期护理（Mayo Clin Proc. 2020；https://doi.org/ 10.1016/ j.mayocp. 2020. 05. 004）：
此类分类可能对术前进行病情判断以及可能对手术产生的影响进行判断，以指导进一步的决策；另外也提示中重度患者需要注意可能出现的并发症并提供预案
CK建议7 未治疗或治疗不当的轻度/亚临床甲状腺功能减退症患者可以安全地接受手术，无需延迟。
CK认知8 中度甲状腺功能减退症患者择期手术的时机尚未达成共识
说明：在一项对接受非心脏手术患者的回顾性队列研究中，未观察到中度未治疗甲状腺功能减退症、治疗甲状腺功能减退症或正常甲状腺患者的死亡率、伤口或心血管结局存在差异（Anesth Analg. 2015 121(3): 716-726）。由此，在轻度-中度甲状腺功能减退中，不良结局不太可能发生，急诊手术无需延迟，择期手术延迟是谨慎的做法，但可能是不必要的（Anesth Analg. 2015 121(3):716-726）。
CK建议9 严重甲状腺功能减退患者的择期手术应推迟，直至得到有效治疗。
说明：严重甲状腺功能减退患者围手术期风险大大增加。
CK建议10 严重甲状腺功能减退患者如需要紧急或急诊手术，应立即起始左甲状腺激素替代治疗；急诊心脏血管重建术患者除外；
说明：理想情况下（注：为什么说理想情况？因为本段文字中静脉药物均难以获得）此类患者应使用IV左旋甲状腺素开始激素替代治疗，负荷剂量为200-500 ug，随后每日50-100ug（Health ServInsights. 2017; 10; 11786329 16689677）。如果顾虑粘液水肿昏迷，应同时给予IV碘塞罗宁（liothyronine），并应强烈考虑检测是否存在肾上腺功能不全。
说明：术前开始甲状腺激素替代治疗的唯一例外可能是需要紧急心脏血管重建术的患者，此类患者甲状腺激素替代治疗可能会加重心脏缺血（Health ServInsights. 2017; 10; 1178632916689677；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192.）。
五、围手术期甲状腺激素管理
CK建议11 对于替代治疗且临床甲状腺功能正常的甲减患者，如手术影响口服给药，替代治疗暂停天数<5~7天是安全的，直至患者能够口服药物。
说明：左旋甲状腺素的半衰期为7天，暂停5-7次口服药物应是安全的。长时间不能进行口服给药的一个治疗选择是起始静脉补充IV左旋甲状腺素（理想情况）。IV剂量应为每日口服剂量的60%-80%（Health ServInsights. 2017; 10; 1178632916689677；Postgrad Med. 1995; 98(2): 83-98；Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 503-518；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192）。
六、甲状腺功能亢进症围手术期并发症
CK认知12 甲状腺激素具有广泛作用，甲亢的围手术期风险也涉及多器官系统。
CK认知12.1 心血管并发症：特别值得关注的是继发于高动力循环状态的心血管并发症。血管舒张、全身血管阻力降低以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的改变导致钠和水潴留，从而导致心输出量增加50%-300%，并使患者易患高输出量性心力衰竭（Health ServInsights. 2017;10; 1178632916689677）。心肌缺血的症状可能是逐渐累积的或短期恶化。在临床甲亢和亚临床甲状腺功能亢进的患者中，房颤的发生率高，最高可达10%-20%（Health ServInsights. 2017; 10; 1178632916689677；Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(4): 31-67.；Postgrad Med. 1995;98(2):83-98.）。 CK认知12.2 分解代谢状态并发症：与严重甲状腺功能亢进相关的分解代谢状态有关并发症（Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(4): 31-67）包括厌食伴营养不良和低白蛋白血症、高热、低钠血症、高钙血症和肌病伴全身和呼吸无力，是增加手术风险的全身性影响（Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(4): 31-67；Postgrad Med. 1995; 98(2): 83-98）。 CK认知12.3 甲亢危象：甲状腺毒症最大的围手术期风险是甲亢危象，甲亢危象是甲状腺功能亢进症的一种罕见但危及生命的表现，其特征为高热、心动过速和精神状态改变，最终可能导致心血管衰竭和死亡。甲状腺危象通常发生在手术期间或手术后数小时内。症状表现需要与恶性高热、血清素综合征（serotonin syndrome）、抗神经病药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome）或嗜铬细胞瘤危象鉴别，多数难以迅速鉴别（Int AnesthesiolClin. 2000; 38(4): 31-67；Health ServInsights. 2017; 10; 1178632916689677；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192）。关于甲亢危象指南可参见：指南共识 l 甲状腺危象管理指南（2016JTA&JES）（全译文+链接）**
甲亢患者什么情况下推迟手术？
CK建议13 有证据支持亚临床甲状腺功能亢进(无症状且游离甲状腺素正常)患者可进行手术。（Health ServInsights.2017; 10; 1178632916689677；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192）
CK建议14 鉴于围手术期的重大风险，对于明显甲状腺功能亢进的患者，应推迟择期手术，直至患者甲状腺功能正常，这可在几周内通过适当治疗实现。
CK建议15 对于已药物治疗的甲状腺功能亢进症，围手术期应继续药物治疗。
说明：围术期β-阻滞。如甲亢未良好控制，甲状腺功能亢进患者在非心脏手术前的围术期β-阻滞是一个选择，如时间允许，应进行剂量调整，理想情况是自起始后充分调整7天以上。或者，麻醉师可根据需要在术中使用短效β-阻滞。
六、急诊或急诊手术中甲状腺功能亢进的处理
CK建议16 需要紧急或急诊手术的严重甲状腺功能亢进症患者，需要使用侵入性心血管监测设备进行密切围术期监测。
CK建议17 需要紧急或急诊手术的严重甲状腺功能亢进症患者，术前应使用β-阻滞、抗甲状腺药物，以及可能需要皮质类固醇。
说明：β-阻滞剂：优选包括心得安(可在手术期间静脉内使用，具有抑制向活性甲状腺激素转化的额外获益)或艾司洛尔滴剂(由于其短效，允许快速调整)。（Health Serv Insights. 2017; 10; 1178632916689677；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192）
说明：抗甲状腺药物：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶可降低甲状腺激素合成。当迫切需要快速稳定甲状腺毒症时，可考虑在抗甲状腺药物给药后1小时给予碘剂，以阻断碘的有机化并减少甲状腺激素的合成。
说明：糖皮质激素：应给予应激剂量糖皮质激素，以解决肾上腺储备低的问题，并有阻断T4向T3转换。标准方案为氢化可的松，100 mg IV，手术当天每8小时一次，每次维持静滴可适当延长时间，3天内逐渐减少。（Health ServInsights.2017; 10; 1178632916689677；Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-192）
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学
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