《疏调学术论坛》从肝论治失眠
一、肝的生理功能:
(一)肝主疏泄:
所谓疏泄,即指疏通、畅达、宣散、流通、排泄等综合生理功能。古代医家以自然界树木之生发特性来类比肝的疏泄作用。自然界的树木,春天开始萌发,得春风暖和之气的资助,则无拘无束地生长,舒畅条达。肝就象春天的树木,条达疏畅,充满生机。其舒展之性,使人保持生机活泼。
肝主疏泄涉及范围很广,一方面代表肝本身的柔和舒展的生理状态,一方面主要关系人体气机的调畅。人体各种复杂的物质代谢,均在气机的运动升降出入过程中完成。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血调和,经脉通利,所有脏腑器官的活动正常协调,各种富有营养的物质不断化生,水液和糟粕排出通畅。若肝失疏泄,气机不畅,不但会引起情志、消化、气血水液运行等多方面异常表现,还会出现肝郁、肝火、肝风等多种肝的病理变化。
1、调节情志活动
在中医理论中,人的情志活动,除了为心所主宰外,还与肝的疏泄功能有密切的关系。肝的疏泄功能正常,气机调畅,方能保持精神乐观,心情舒畅,气血平和,五脏协调。当肝的主疏泄功能发生障碍,气机失调,就会导致精神情志活动的异常,表现为:一是肝的疏泄功能减退,导致人体气机阻滞不畅,出现郁郁寡欢,闷闷不乐,情绪低沉,多疑善虑等病理现象,中医称之为肝郁,或肝气郁结。二是肝的疏泄功能太过,情志亢奋,出现头胀头痛,面红目赤,急躁易怒,甚至不能寐等症状,中医称之为肝火亢盛。
肝的调畅情志与肝的藏血密切相关。肝血充足,肝体得到肝血的滋养,则疏泄功能正常,则能很好地调节情志活动。若肝血亏损,疏泄无权,则出现种种情志活动异常的病症,如惊骇多梦,卧寐不安,梦游等。肝疏泄失职,可引起情志的异常。反之,也可因外界七情的刺激,特别是郁怒,或在长久反复的不良刺激下,引起肝的疏泄功能失常,产生肝气郁结或气滞血瘀的病理变化。因此,中医学又有肝喜条达而恶抑郁、暴怒则伤肝的说法。
2、助消化吸收
人体的消化功能,包括对饮食物的受纳和腐熟、水谷精微的输布和吸收等生理、生化过程。虽然主要由脾胃主管,但也需要得到肝主疏泄的促进作用,方能维持消化的过程顺利进行。体现在两个方面:一是肝能促进胆汁的生成和排泄;二是维持脾胃气机的正常升降。
肝的助消化作用还表现在协调脾胃的正常升降方面。脾胃的正常升降不仅与脾胃本身的生理活动有关,还和肝主疏泄的功能活动有密切联系。所以肝的疏泄功能正常,是脾胃正常升降,维持消化机能旺盛的一个重要条件。
3、促进气、血、水的正常运行
气、血、水等物质在体内处于不停的流行状态。这种流行状态,除了和心、肺、脾、肾等脏腑的生理活动有关外,还和肝的生理功能有密切的关系。肝主疏泄,气的运行通利,气的升降出入才能正常。
气是血的运行动力,气行则血行,气滞则血瘀。
肝的疏泄通利作用在促进水液代谢、保持水液代谢平衡方面,也发挥着重要作用。肝调节水液代谢,主要体现在调畅三焦气机,维持三焦水道通畅,使水液流行正常。
肝主疏泄的这三个方面,是相互关联、密切配合的。例如,情志障碍可影响胆汁的分泌和排泄,同样又可影响脾胃的消化功能。胆汁的分泌排泄功能障碍也可影响消化功能。情志不调,又可影响气血、水液的运行,反之,气血运行不利,也可影响情志活动。所以,这三个方面是不能孤立地看待的,只有互相结合全面去看,才能在临床实践中正确理解肝的疏泄功能。
(二)肝主藏血
肝藏血是指肝脏具有储藏血液和调节血量的功能。人体的血液由脾胃消化吸收来的水谷精微所化生。血液生成后,一部分运行于全身,被各脏腑组织器官所利用,另一部分则流入到肝脏而储藏起来,在一般情况下,人体各脏腑组织器官的血流量是相对恒定的,但又必须随人体的机能状态及气候变化的影响,而发生适应性调节。当人体在睡眠、休息等安静状态下,机体各部位对血液的需求量就减少,则一部分血液回归于肝而藏之。在活动量增加的时候,人体对血液的需求量就相对增加,肝脏就把其储藏的血液排出,从而增加其有效血循环量,以适应机体对血液的需要。
另外,藏象学说中还有肝藏魂之说。魂乃神之变,是神所派生的,它们都以血为其主要物质基础。心主血脉而藏神,肝藏血,血舍魂。肝藏血的功能正常,则魂有所舍。若肝血不足,心血亏损,则魂不守舍,可见惊骇多梦,夜寐不安,梦游,梦呓以及出现幻觉等症。
综上所述,肝能藏血,又主疏泄,而这两种功能之间,又存在着相互依存、相互制约的密切关系。在生理方面,则肝主疏泄,调畅气机,气行则血行,血方能归藏。肝血充足,肝之阴血又能制约肝之阳气,使其不致于疏泄太过。在病理方面,藏血与疏泄的病变常相互影响。如肝失所藏,血虚阴不足,血不养肝,则肝的疏泄功能失常,可表现为情绪易于激动,烦躁不宁或性情抑郁沉闷,睡眠多梦,同时又可见到胸胁隐痛,月经不调等症。
二、疏调气机思考
恩师张震创立疏调气机学说,正是根据肝的生理功能,条畅气机方面着手,创造疏调气机汤,治疗内科杂病,适用于现代医学模式的转变,许多医学由生物医学模式向社会医学模式转变的最科学的治疗方法。
现代社会步伐加快,工作繁忙,人们经常加班,精神紧张。临床中看到许多病人失眠,性情急躁,失眠多梦,惊骇多梦,夜寐不安,学生临考失眠等等,本人应用柴芩温胆汤加减治疗失眠,收到良好疗效。温胆汤由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成,具有化痰和胃,养心安神的功效,主治痰饮内阻,心神失养,惊恐失眠,头目眩晕等症。柴胡疏肝解郁,镇静,可治疗肝气郁结,黄芩清热燥湿,泻火解毒。本方证多因素体胆气不足,情志不遂,肝失疏泄,气郁生痰所致。胆为清净之府,性喜宁谧而恶烦扰。肝与胆相表里,肝的疏泄功能失调,则胆为邪扰,失其宁谧,则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安; 治宜理气化痰,和胃利胆。方中半夏辛温,燥湿化痰,和胃止呕为君药。臣以竹茹,取其甘而微寒,味酸入阴,清热化痰,除烦止呕。半夏与竹茹相伍,一温一凉,化痰和胃,止呕除烦之功备;陈皮辛苦温,理气行滞,燥湿化痰; 枳实辛苦微寒,降气导滞,消痰除痞。陈皮与枳实相合,亦为一温一凉,而理气化痰之力增。佐以茯苓,健脾渗湿,以杜生痰之源;煎加生姜、大枣调和脾胃,且生姜兼制半夏毒性。加竹茹清热化痰,除烦,止呕。以甘草为使,调和诸药。综合全方,半夏、陈皮、生姜偏温,竹茹、枳实偏凉,温凉兼进,令全方不寒不燥,理气化痰以和胃,胃气和降则胆郁得舒,痰浊得去则胆无邪扰,如是则复其宁谧,诸症自愈。临床应用以心烦不寐,眩悸呕恶,苔白腻,脉弦滑为辨证要点。若心热烦甚者,加黄连、山栀、以清热除烦; 失眠者,加合欢皮、首乌藤以宁心安神。郁金活血止痛、行气解郁、清心凉血、疏肝利胆。胆道通畅,疏泻调达,则中焦枢纽正常,三焦开阔有度,心情舒畅,失眠自愈。