『金匮验案』金匮名医验案：黄土汤

黄土汤【方药】甘草干地黄 白术附子(炮) 阿胶黄芩各三两(各9克)灶中黄土半斤(24克)【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分温二服(现代用法：先煎灶中黄土，澄清取汁，以汁再煎余药，去渣，加入阿胶烊化，温服)。【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六·十五)【解说】本方主治虚寒性便血。大便下血，如大便在先，便后出血者，说明血来自直肠以上的部位，谓之远血。多由中焦脾气虚寒，统摄无权所致。必血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。治以黄土汤温阳止血。方中灶心黄土，又名伏龙肝，温中涩肠止血；附子、白术，温阳健脾摄血；地黄、阿胶，滋阴养血止血；黄芩反佐，以防温燥动血之弊；甘草甘缓，补中调和诸药。本方不唯治远血，凡脾气虚寒所致的吐血、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、尿血等病证，用之皆有良效。【运用】一、便血蒲辅周医案：苗某，女，58岁，患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗、脸肿、饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停2年，脉沉数、舌微淡无苔……。治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：熟地30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，黄土60克。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。复诊时服上方已有好转，昨日大便3次，仅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心跳气短，无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉为沉数，原方再服3剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌微黄薄苔，脉如前，血虽渐止，但日久伤血，中气已伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15克，当归9克，干地黄12克，阿胶9克(烊)，甘草6克，生地榆6克，侧柏叶6克，黄芩4．5克，槐花6克，地骨皮6克。5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前好转。(《蒲辅周医案》1975：45)按语：便血量多，见头晕心慌、气短自汗，乃脾虚失统之象，蒲老断证准确，经用黄土汤原方，使便血大减。尤其高明的是，最后以益气滋阴养血之剂善后，乃顾本之法也，真可谓步步为营，进退有序，大病焉有不愈之理。二、血厥(失血性休克)唐精忠医案：罗某某，男，72岁。患者1986年5月15日午餐饮酒进食姜蒜等食物后出勤农事，日落时分，骤然腹痛，肠鸣，大汗淋漓，泄鲜红血液，与水样便混杂，状若洗肉汤，腹泻频繁，疼痛不已，急诊入院。既往素有腹痛腹泻反复发作史。检查：血压20／10毫米汞柱；腹肌柔软，脐部压痛，并反跳痛，肠鸣音亢进。实验室检查：血红蛋白4.5％，白细胞13200／mm。嗜中性粒细胞79％，淋巴细胞21％，大便常规：鲜血便，红细胞(}H})，白细胞4～6。初步印象：(1)溃疡性肠炎(2)急性坏死性肠炎；(3)结肠癌?立即抗休克治疗，给予止血、扩容、纠酸、抗炎、解痉、激素及血管活性药等积极抢救，并同时送服附子理中丸数枚，病情未见好转，下血仍不止，入院后排出赤豆色样便量约6000ml。准备转外科手术探查。考虑其年事已高；失血脱水过多，病情危笃，预后不良，已劝其家人备后事。16日下午四时聘余诊治。诊见患者，展转麻第，目陷息促，面色苍白，神情疲乏，频渴欲饮，皮肤松弛，潮湿欠温，四肢厥冷，手足拘挛，惕而不安，舌有齿印，脉微欲绝。此乃阴阳气血俱虚，津血欲竭，已陷入阴绝阳亡之境。急投黄土汤合赤石脂禹余粮汤加麦冬、五味子、地榆炭，以回阳益阴，养血摄血。处方：附片10克，红参10克，黄芩、阿胶、熟地、白术、麦冬各10克，甘草5克，伏龙肝250克(布包煎)，五味子6克，赤石脂12克，(禹余粮缺)地榆炭15克；煎后嘱其频饮，以防上吐。服药l剂，腹痛大减，下血量、次亦减三分之二；四肢渐温，脉微续出；令其日进1剂，再服两天。19日再诊，腹痛泄泻已止，唯觉神疲纳差，继以香砂六君、归脾加减共治一周，痊愈出院。(江西中医药1989；(6)：23)按语：《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满。起居不节，用力过度，贝0络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，……”患者由于饮食、劳力不节，导致肠络损伤，津血外溢而阴竭，阴竭而阳无所寄而欲亡；故取黄土汤温阳健脾，坚阴止血；生脉散救阴液复脉；赤石脂固涩下焦，配合地榆炭止血治其标。诸药合用，刚柔相济，幸挽患者于危境。三、半产漏下赵锡武医案：赵某某，女，婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治。书加味黄土汤予以数剂而愈，后生一女。二孕又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙，两女均甚健。处方：熟地黄60克，元肉30克，当归12克，黄芪18克，白术9克，附子9克，甘草9克，黄芩9克，鹿角胶30克，伏龙肝12克。以上十味，以水十二杯，先煮伏龙肝取八杯去渣，再煎前八味二杯去渣入鹿角胶，再上火候胶化尽，分二次服。(《赵锡武医疗经验》)按语：于此可见黄土汤保胎功能颇佳。四、崩中丁小燕医案：赵某某，44岁，1983年11月7日初诊。患者一年来月经量多，经潮10～12／15～20，末次月经10月14日。此次月经10月30日来潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色淡红，质稀，有小血块，面苍白，头眩心悸，手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。查血色素7克。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止血。处方：伏龙肝30克，黄芩6克，生地15克，白术25克，附子10克，阿胶珠15克，炙草10克。服药2剂后经量大减，继服原方3剂，经水已净，手足温，小腹下坠冷痛大减。查血色素9．5克。后每于经前服此方，追访四个月，未见复发。(北京中医杂志1985；(1>：56)按语：唐容川《血证论》说：“崩漏者……古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血是以崩溃，名日崩中，示人治崩，必治中州也。”临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足，脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足，则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血。五、交媾尿血(前列腺毛细血管破裂)张虎山医案：赵某某，男，32岁。1979年10月9日求诊。主诉：元月六日夜，房事后有堕感，早晨五点多钟急尿，点滴不通，痛如刀割，后尿出玉米粒大四五块血块。从此，凡房事即犯病，尿出血块之后，再无不舒之感。经治半年无效。后经西安两家医院诊为前列腺毛细血管破裂，嘱忌房事，注射仙鹤草素，服消炎药。一个多月返回，当夜交媾，病发如前。患者平素爱食辛辣，20岁结婚，已有两个孩子。面色黄白，嘴唇红，舌质红，苔薄白。双尺脉沉迟无力。诊为赤淋。处方：土炒白术9克，九蒸熟地9克，黄芩6克，阿胶9克，炮附子4．5克，灶心土12克，甘草3克。水煎，饭后服。连服15剂病愈。随访4年无复发。(河南中医1983；<5)：42)按语：男子前阴为二窍，一为水窍，一为血窍。血窍为施精之路，血室之血亦能由此走泄而出。本案患者，早婚多育，纵欲无度，脾肾虚衰，统摄无权，则越经之血由精窍而下。故用黄土汤温补脾肾而愈。六、吐血许国华医案：刘某某，男，51岁。患胃病已十多年，经医院诊断为胃溃疡，时发时愈。1962年12月12日突呕吐紫血块200～300毫升，至28日晚尚未得止，来院要求出诊。当时案语：素患胃病，时发时作。一周来胃痛加剧，吞酸泛水，大便色黑，昨夜呕吐紫血盈盆，胃痛反缓。面色苍白，唇舌惨淡，神疲少气，声低语微，怯寒躇卧，四肢不温，舌质淡白，苔白而滑，脉象沉细无力；病起食伤劳倦，脾土困惫，痛久入络，胃脉受伤，血溢离经，气无所附，急宜温阳健脾，补气摄血，拟黄土汤加减：赤石脂15克，地黄12克，黄芩、炒白术各6克，阿胶9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞党15克，水煎服。次日吐血即止，精神稍复，唇舌略转，四肢回温，头晕目眩，胸痞心悸，体怠乏力。大失血后正气未复，改用安胃降逆，补气宁血：药用旋复花、代赭石、阿胶、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞党12克，白术6克，大枣4枚。2剂后诸恙续减，胃痛亦除，精神恢复，食欲转常，大便色黄，尚感倦怠乏力，后以上方与香砂六君汤、保元汤出入调理十余天而痊。(浙江中医杂志1964；(2)：11)按语：吐血见面白唇淡，神疲少气，声低语微，倦怠安卧，四肢不温，舌淡苔白，脉来无力，脾阳虚寒之证无疑，故用黄土汤取效。七、鼻衄甘均权医案：伍某某，女，38岁。1968年春，鼻衄三日不止，医用中药止血剂和注射仙鹤草素、维生素K、凝血质等无效。诊见面色苍白，腹部冷痛，心痞，肢冷，脉沉弱而芤。证已属虚，用黄土汤治之。一剂鼻衄显减，二剂鼻衄全止。(广西中医药1980；(1>：31)按语：鼻衄属热者固多，然属寒者亦复不少，前者清热凉血为治，后者当温阳止血为法，黄土汤、柏叶汤皆可据证选用。八、肌衄(血小板减少性紫癜)罗胜久医案：刘某某，女，22岁，1986年5月10日就诊。．四肢有瘀血斑点，大如指头，小如麻豆，颜色红紫夹杂，上肢稀疏，下肢密集，每于行经前下肢瘀点加重，行经后稍轻。伴月经量多淋漓有瘀块，有时腹痛下酱色软便，手足心热，头晕心悸。舌质淡苔白，脉细数。化验检查：白细胞7500／mm。红细胞350万／mm。，血色素9克，血小板6万／mm3。诊断：血小板减少性紫癜。证属脾肾气虚，统摄失固，血不循经。治宜补肾健脾，益气养血，加强固摄。拟方：当归15克，黄芪20克，党参10克，白术15克，生地20克，阿胶15克，白芍15克，黄芩6克，附子5克，甘草5克，灶土10克。水煎服，日1剂。连服6剂，头晕、心悸好转，腹痛便血已止，唯瘀点无变化，微有热感，上方减附子、灶土，加丹皮、桃仁。继用6剂，头晕、心悸消失，上下肢瘀点均消减稀疏，未再发生新瘀点，月经淋漓已止。用上方前后共服30余剂，瘀点全部消失，月经恢复正常，化验复查白细胞9000／mm3，红细胞450万／mm。，血色素12克，血小板12万／mm。。病告痊愈，访无复发。(国医论坛1990；<6>：19)按语：罗氏报道，用黄土汤为基础方加减治疗反复发作的紫癜证25例，结果痊愈23例，显著好转2例，有效率100％。伴见明显气虚心悸者，另加党参、云苓；腹痛便血者加白芍；脉虚数热盛者，去附子、灶土加石膏、知母、茅根；斑点紫黑瘀重者，加丹皮、桃仁之类。九、久泄不止李永贵医案：王某，男，45岁，工人，1992年11月5日来诊。患泄泻1年余，西医诊为“功能性腹泻”、“慢性结肠炎”等，服药效差，遂求中医治疗。刻诊：素体虚弱，形寒肢冷，面色土黄，肢倦乏力，腹痛绵绵，大便时溏时泻，进食油腻则便意频频，舌淡苔薄白，脉细弱。证系脾胃虚寒，运化失司，以致清浊不分，大便异常。治当温中健脾，固气止泻。黄土汤加减治之：灶心土60g(先煎取汁)，炒白术25g，制附片6g，酒黄芩10g，真阿胶(烊化)12g，吴茱萸9g，干姜6g，茯苓15g，炙甘草9g，党参12g日1剂，水煎服。药进4剂而泄止，继服3剂，诸症悉平。十、吐涎不止李永贵医案：患者李某，女，50岁，农民，1992年6月7日来诊。自述近1年来口中涎水不断，延医数家，叠进中西药效微。现症：体形瘦弱，面色萎黄，舌淡苔薄白，舌面津水满布，口淡无味，吐涎清稀，食少纳差，四肢乏力，六脉沉细，重按无力。证系脾阳不振，中州虚寒，水湿不化，上泛为涎。治当温中健脾。方用黄土汤加减：灶心土50g(先煎取汁再煎下药)，炒白术30g，制附片5g，生地12g，阿胶(烊化)12g，佩兰15g，椒目9g，炙甘草9g。日1剂，水煎服。药进3剂，口涎减少，食纳亦健，诸症十去五六。原方继进5剂，病去身安，随访至今未发。(上二案见国医论坛1994；(1>：43)按语：以上二案均非出血之候，病症各异，然均以黄土汤加减调治收功，乃因二案均有身体赢瘦，面色萎黄无华，食少纳呆，乏力便溏，舌淡脉细等脾胃虚寒之象，无论吐涎不止，或是久泻，推其缘由，脾胃虚寒是关键，切合黄土汤证病机，故投以黄土汤加减，异病同治，殊途同归，可谓“有是证便用是药”。然二证亦各有所偏，前案泄泻日久，中气必虚，故除加温助中焦之萸、姜外，更加党参以补不足之气，加茯苓者，淡渗利湿，取“利小便而实大便”之理；后案湿邪上逆为重，故去黄芩之苦寒，巧加佩兰、椒目，加强刈湿温中之功。