恶性肿瘤诊断和编码上报思路

目前，我们在编码统一化、规范化、同质化方面短板明显，这可能成为DRG付费过程中的最大障碍。

小伙伴们日常解决编码问题时，一靠“问”，二靠“悟”，而缺乏一个统一的信息来源，这也是导致我们对编码理解不同的主要原因。

老徐觉得，“一切从文件出发”或许是解决这个问题的思路之一。我们编码时力争做到每个选择都有依据，这个依据可以是指南，可以是文件，但不能是培训课件或是口口相传。

老徐抛砖引玉，参考《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》等权威性资料总结一下恶性肿瘤的诊断和编码上报思路，请大家批评指正。

备注1：关于疑似诊断，有如下规则，请酌情参考。

《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》

1. 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

2. 如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

美国《ICD -10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting》

翻译：出院诊断为不确定情况时，按照确定诊断编码。该规则的基础是这一不确定情况的诊断性检查、进一步诊疗计划以及初步治疗方案与确定情况高度一致。

民间传统说法

疑似恶性肿瘤需确诊，出院时仍未确诊，诊断编码可为肿物、占位、指标异常、恶性肿瘤相关疾病，不可以疑似按确诊进行编码。

备注2：在治疗其他疾病的过程中，偶然发现恶性肿瘤，不以恶性肿瘤作主要诊断。如果未增加医疗消耗，甚至连其他诊断都不能填报。

《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》

1. 当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

2. “其他诊断”是指通过以下一种或多种方式对患者医疗过程产生影响的其他情况：需要临床评估、需要治疗、需要诊断性操作、延长住院时间、增加护理和/或监测。

澳大利亚《Clinical coding guidelines: Malignant neoplasms》

翻译：意外发现恶性肿瘤无需编码。

焦建军主任口述

“某检查异常，如果只是搂草打兔子捎带手发现的，没有任何额外的医疗资源消耗，不能编码上报”。

名词解释：搂草打兔子

在割草的过程中，草丛中蹿出一只野兔，顺手把兔子打死了，寓意为做一件事顺便无意地做成了另外一件事。

感谢王伟老师、陈原老师（以姓氏笔画为序）对本文给予的帮助、指导。