给房颤患者开胺碘酮，主任却让我回去翻翻指南！

老年人对药物的敏感性增强，药物分布容积或清除率发生变化，可导致血浆药物浓度在老年患者明显高于年轻患者，因此用药需特别谨慎。

美国老年医学会（AGS）Beers 标准（AGS Beers Criteria）列出了潜在不适当用药的明确列表，本文做一简要梳理。

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老年患者避免应用的潜在不适当药物

1）地高辛

地高辛不应用于心房颤动的一线治疗，有更安全、有效的心室率控制替代药物；

用于心力衰竭，地高辛的使用利弊证据相互矛盾，证据质量较差，大多数证据都指向射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；且老年患者地高辛肾清除率的下降可能导致毒性作用风险增加，对于患有 4 期或 5 期慢性肾病患者，可能需要进一步减少剂量。

建议：避免作为房颤的一线治疗；避免作为心力衰竭的一线治疗；如果用于房颤或心力衰竭，避免剂量 ＞ 0.125 mg/d（中等证据，强推荐）。

2）速释硝苯地平

老生常谈了，硝苯地平速释片可诱发低血压及心肌缺血。

建议：避免应用（高证据，强推荐）。

3）胺碘酮 

可有效维持窦性心律，但比其他抗心律失常药毒性大；如果节律控制优于心室率控制，那么对于伴随心力衰竭或左心室肥大的房颤患者可能是合理的一线治疗药物。

建议：避免作为房颤的一线治疗，除非患者有心力衰竭或左心室肥大（高证据，强推荐）。

4）双嘧达莫（口服短效，不适用于与阿司匹林缓释剂型联合)

可引起直立性低血压，且有更加有效替代品，注射剂可用于心脏负荷试验。

建议：避免应用（中等证据，强推荐）。

5）外周 α1 阻断药（如哌唑嗪、特拉唑嗪）

有直立性低血压高风险和相关危害，不推荐用于常规治疗高血压；替代剂有更优越的风险-效益平衡。

建议：避免用作抗高血压药（中等证据，强推荐）。

6）中枢 α 受体激动药 [可乐定用于一线治疗高血压、其他 CNS 类 α 受体激动药：胍那苄、胍法辛、甲基多巴、利血平 (＞ 0.1 mg/d) ]

中枢神经系统不良反应高风险，可能引起心动过缓和体位性低血压，不推荐常规治疗高血压。

建议：避免作为一线抗高血压药、避免使用其他 CNS 类 α 受体激动药（低证据，强推荐）。

7）丙吡胺 

由于强负性肌力作用，可能导致老年人心力衰竭；且其有强抗胆碱能作用，应首选其他抗心律失常药物。

建议：避免应用（低证据，强推荐）。

8）决奈达隆

永久性房颤或失代偿期心脏衰竭患者预后差；有可能增加老年心力衰竭患者的死亡率。

建议：避免在永久性房颤患者或失代偿期心力衰竭患者中使用（高证据，强推荐）。

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老年患者慎用的潜在不适当药物

1）阿司匹林

阿司匹林大出血的风险在老年人中显著增加，其用于心血管疾病一级预防的利弊尚无定论。通常适用于已患有心血管疾病的老年患者的二级预防。

建议：≥ 70 岁患者慎用（中等证据，强推荐）。

2）达比加群

当用于长期治疗 ≥ 75 岁患者 VTE 或房颤时，其消化道出血风险比华法林高，发病率比其他直接口服抗凝剂高。

建议：治疗 ≥ 75 岁患者 VTE 或房颤时慎用（中等证据，强推荐）。

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老年患者基于肾功能的潜在不适当药物

1）达比加群

Ccr ＜ 30 mL/min，缺乏有效性和安全性的证据，应避免应用；当 Ccr ＞ 30 mL/min 时，若存在药物相互作用，建议进行剂量调整（中等证据，强推荐）。

2）利伐沙班

缺乏在 Ccr ＜ 30 mL/min 患者中有效性和安全性的证据。

非瓣膜性心房颤动：Ccr 15～50 mL/min，减少剂量；Ccr ＜ 15 mL/min，避免应用。

静脉血栓栓塞治疗和髋关节或膝关节置换的 VTE 预防：Ccr ＜ 30 mL/min，避免应用。（中等证据，强推荐）

3）依诺肝素

Ccr ＜ 30 mL/min，高危出血倾向，应减少剂量（中等证据，强推荐）。

4）磺达肝癸钠

Ccr ＜ 30 mL/min，高危出血倾向，应避免应用（中等证据，强推荐）。

5）多非利特

QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速：Ccr 20～59 mL/min，应减少剂量；Ccr ＜ 20 mL/min，避免应用（中等证据，强推荐）。

6）螺内酯 

Ccr ＜ 30 mL/min，增加钾，避免应用（中等证据，强推荐）。

7）氨苯蝶啶 

Ccr ＜ 30 mL/min，增加钾，减少钠，避免应用（中等证据，强推荐）。

此外，华法林应尽量避免与下列药物一同使用，包括：胺碘酮、环丙沙星、大环内酯类（不含阿奇霉素）、复方磺胺甲噁唑、NSAIDs，因为可导致出血风险增加，若同时使用，需密切监控 INR（中等证据，强推荐）。

RAS 抑制药（ACEIs、ARBs、阿利吉仑）和保钾利尿药（阿米洛利，氨苯蝶啶）应尽量避免与另一种 RAS 抑制药一同使用，因其高钾血症风险增加，建议慢性肾病 3a 级及以上的患者应避免常规使用（中等证据，强推荐）。

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