脑卒中 · 倾斜综合征（Pusher Syndrome）脑血管与颅脑损伤康复中国康复治疗师网

在脑卒中康复中，遇到倾斜综合征这类的患者，治疗师需要更有耐心的指导各项动作。除了治疗室的日常训练外，病房和居家的运动也尤为重要，告知正确的训练和护理方法，如此才能安全有效的更好促进康复。 主要内容：定义、典型表现、发生机制、康复评定、康复治疗、预后 定义 于1985年Patricia Davis首次提出，指某些脑卒中偏瘫患者的一种特殊行为模式，即患者在所有体位都强力地向偏瘫侧倾斜，并抵抗使身体向中线或越过中线向非偏瘫侧的矫正。 发病率 脑卒中患者其发生率是25％ 哥本哈根卒中研究报道其发生率是5％- 10％ 国内统计脑血管病患者其发生率是23％ 对脑卒中患者的影响 在脑卒中后的运动感觉后遗症中，对患者ADL独立能力和步态影响最大的就是体位控制障碍。Pusher综合征就是脑卒中后较严重的体位控制障碍，所以其治疗对于患者的康复有重要意义。 典型表现 为来自患者健肢的推力而出现的系列症候群。 头转向健侧，同时向健侧移 躺在床上，患者用健手把住床边担心掉下来 坐位时，患侧臀部负重，健侧躯干明显缩短 站立时，患者整个重心偏向患侧，姿势歪斜 站立时，患侧下肢屈肌占优势 ，患者难以维持站立 行走时，重心不易向健侧转移，患侧下肢屈肌优势，伸肌不充分，健腿迈步困难 发生机制 Pusher综合征的发病机制与相关的神经心理因素尚未明确。 由于脑组织的广泛性损伤，高级神经中枢的运动功能整合和能力障碍，导致躯干左侧，右侧和瘫痪上下部位相反的神经支配障碍。 Pusher综合征的发病机制与相关的神经心理因素尚未明确。 哥本哈根卒中研究表明综合征与内囊后肢受累引起感觉通路受损有显著关系，但尚无确切的研究证明某一部位或更多的部位是充分又必然产生综合征的病灶。 Pusher综合征的发病机制与相关的神经心理因素尚未明确。 认为人体内存在与垂直重心有关的主观姿势垂直和主观视觉垂直两条通路。实验发现患有Pusher 综合征的患者，当其主管姿势垂直向非偏瘫侧倾斜18º时，患者认为身体方向是垂直的，而其主观视觉垂直没有受到损伤。所以，人体内这两条通路是分离的。主观姿势垂直通路决定了人体对姿势的控制。由于脑卒中损伤了这一与姿势垂直相关的通路而出现了向瘫痪侧倾斜的Pusher综合征。 康复评价 对于PS的诊断评价临床研究中比较常用的量表有 对侧倾斜量表（scale for contraversive pushing，SCP） 包括3个分项： ①自发的身体姿势（0分为无明显倾斜；0.25分为中度倾斜，未倒；0.75分为严重倾斜，未倒；1分为严重倾斜，倒于患侧。） ； ②健肢的伸展/外展（0分为无明显伸展，0.5分为只有在体位改变时伸展，1分为静止时，自发伸展）； ③对被动矫正姿势的抵抗 （0分为不抵抗，1分为抵抗）。 每项分别在坐位和站立位两个姿势下评价。倾斜行为的指标为每项评价都≥1分。 康复评价 对于PS的诊断评价临床研究中比较常用的量表有 对侧倾斜量表（scale for contraversive pushing，SCP） 包括3个分项： ①自发的身体姿势（0分为无明显倾斜；0.25分为中度倾斜，未倒；0.75分为严重倾斜，未倒；1分为严重倾斜，倒于患侧。） ； ②健肢的伸展/外展（0分为无明显伸展，0.5分为只有在体位改变时伸展，1分为静止时，自发伸展）； ③对被动矫正姿势的抵抗 （0分为不抵抗，1分为抵抗）。 每项分别在坐位和站立位两个姿势下评价。倾斜行为的指标为每项评价都≥1分。 伯克侧倾量表（burke lateropulsion scale，BLS） 评价包括仰卧翻身、坐位、转移、站立和步行5种体位。依据患者开始出现抵抗时距垂直位置的角度分析。 ①0分为无抵抗 ②1分为抵抗开始于距垂直相差5° ③2分为抵抗开始于距垂直相差10° ④3分为抵抗开始于距垂直相差10°以上 站立和坐位分别用来评价患者是否存在倾斜行为总分≥2分则认为患者存在倾斜行为;仰卧翻身、转移和步行评分用来评价患者倾斜行为的严重程度0分为无抵抗，1分为轻度，2分为中度，三分为重度 康复治疗 治疗原则 ①利用镜子给予患者重新定位②恢复头部动作，先平躺姿势被动活动，逐渐抬高床头，主动看往患侧边。③练习健侧和患侧的重心转移④利用外部刺激给予正确的感觉输入，让患者恢复正中立位的感觉。 训练方法 1.恢复头的运动①使头从侧屈以及转向健侧的固定位中解脱出来。尤其要保持或恢复无阻力的向偏瘫侧屈曲②治疗师用手掌向侧面移动患者的头，另一只手同时下压肩胛带③刺激低张力的躯干侧屈肌活动 2.站位重心转移训练 训练时注意膝关节以及骨盆的控制，同时治疗师注意抵抗来自患者向患侧的推力。 3.坐位重心转移训练 ①增强偏瘫侧下肢负重的训练 4. 增强偏瘫侧下肢负重的训练 5.恢复中线站立位 康复治疗观点 对于伴有单侧空间忽略的患者，可以应用半侧空间遮盖眼镜来纠正该忽略 症，并不断地让患者集中注意他所忽略的一侧 Karnath等认为 视觉反馈训练：他认为PS患者是由于对重力垂直的直觉出现紊乱，而视觉垂直感没有受损所以治疗应该在直立位进行。而病人会很少自发的使用他们的视觉来帮助身体定向，因此需要训练他们主动使用视觉来保持身体的定向。首先要让病人认识到他们对直立直觉的紊乱，然后借助身体与周围环境的关系进行身体定位，达到身体垂直姿势，并能够进行其他活动。 叶正茂，万新炉等认为 以躯干训练为中心强化患者力量弱化的肌群注意加强偏瘫侧躯干前屈、后伸、旋转和侧屈肌群的训练，能明显改善脑卒中Pusher综合征患者的平衡与步行能力，并且加快患者恢复的进程。 预后 有不同意见在文献中关于Pusher综合症在较长时期内持续存在及其对功能预后的有影响。 一些报告说Pusher综合症的存在很少见到在发病6个月后和对患者的最终功能预后没有负面影响。但是它已被证明会延缓康复长达3周以上。 然而，Pontelli等人的研究报道Pusher综合症有3例患者长达两年中风后仍未能恢复，对ADL能力有深远的负面影响。 Babyar等的研究，对患者运动，本体，和视觉空间障碍或偏盲都有影响，然而，仅37％的患者能够实现Berg评分为0或1上，约59％出院能步行。 图1：恢复头的运动 图2：治疗师用手掌向侧面移动患者的头，另一只手同时下压肩胛带 图3：刺激低张力的躯干侧屈肌活动 图4：坐位重心转移训练 图5：站位重心转移训练 图6：坐位重心转移训练 图7：增强偏瘫侧下肢负重的训练 图8：恢复中线站立位（来源：医联 王医师 天津市电力医院脑卒中偏瘫）