临证思考65：胃病治疗一席谈（2）
以虚为主的胃痛有胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔厚腻，就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的病人要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且“阴”必须由“阳”来化，阴药服进去必须经过阳气的蒸腾运化才能变成有用的“阴”，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药进行恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了；阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物；另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸，也就是口语中说“醋心”，能不能用酸甘化阴？一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳、脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。总之在这一型里面用药不是那么单一，需要对用的药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现，往往提示这个病病程已经很长，提示会有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往也会出现胆腑之热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。
“胃虚—胃寒”是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。当我们辨为“胃虚—胃寒”而用温补药的时候，一定要注意有没有“胃积”的存在。如果在“胃虚—胃寒”的基础上出现“胃积”，一定要先祛邪，然后再温补，这点是需要注意的。
有时辨证明明是个“胃虚—胃寒”证，怎么越补病症越重了呢？补得舌苔都腻了，补得都上火了，原因就是把那一丁点“胃积”给补住了。比如伤寒论中的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这个证表现的很像理中汤证，但用理中汤实际上效果并不好，因为它在虚的基础上还有邪实，把这点邪实解决了，接下来再用理中汤，就合适了，用药的先后次第一定要留意。
温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别很大，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。两方证都是虚寒舌象，症状可以一样，如腹痛、腹胀、下利，舌象都可以是淡的，舌苔是薄白的，都可以畏寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦意。
吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又不一样，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛、呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及到饮邪、寒饮，本方病机是“肝胃气逆”。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。肝阳上亢我们用镇肝熄风汤，肝阴上逆就需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，常用：
1木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴、炒神曲、炒麦芽、当归、桃红，破胃积。
2半夏，化胃湿；
3益智仁、吴茱萸、白蔻仁，暖胃寒；
4人参、黄芪、炙甘草，补胃气；
由于是从内伤角度着眼，对病机考虑的就相对复杂一些，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣是拿补中益气汤来加减，这点是和现在医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气充足，千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃积、胃痛就不会再反复了。如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作的，甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛发作时用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样。可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话，他的意思是当疼痛嚣张时，说明邪气正盛，此时不能乱用补药，实际上还是一个次第的问题。
《丹溪心法》说：“胃口有热而作痛者非山栀不可，然须佐以生姜汁，并用川芎开之”。治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有热时，张仲景用黄芩、黄连，佐以法半夏、干姜；朱丹溪用栀子；佐以姜汁、川芎，其实用意是一样的。（清胆：黄连、黄芩、栀子；温胃：生姜、川芎、半夏、干姜）
《丹溪心法》又说：“有因死血流于胃口而作痛，桃仁承气汤下之，切记！” 指出碰到瘀热胃痛，可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？如果一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的胃痛病人，又见到便秘，有可能就是桃仁承气汤证了。治疗一方面用桂枝、炒桃仁入胃，化瘀止痛；一方面用调胃承气汤入肠，通便泄热，胃、肠障碍一除，疼痛必止。（刘卫红）