张仲景妙用细辛

辛者能散能行，有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用，主要是辛有发散能利气化作用，间接的利水作用，可以开胸中积滞。

·细辛有解痉的作用，用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症，凡是寒邪闭阻，由寒邪引起的都可以用细辛。

·细辛辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，这实际也是因势利导法。

《神农本草经》将细辛列为上品:“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生川谷。”

仲景用细辛的方剂有14方，分布于18条原文中，其中《伤寒论》6条，《金匮要略》12条。另有《金匮要略》中侯氏黑散一方，后世有注家认为不是张仲景的，是后世补入的。以细辛名方者5方，方名中无细辛者9方。

【细辛的功用】

辛散祛风解表邪

《伤寒论》301条有麻黄附子细辛汤，治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”。《本草纲目》：“细辛，辛温能散，故诸风寒风湿头痛……宜用之。”麻黄附子细辛汤主要治疗太阳与少阴合病。《药品化义》记载：“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出。”麻黄附子细辛汤，附子温在里，麻黄发表之寒，细辛从里出表。

散寒化饮止咳逆

细辛功能温肺化饮，用治肺寒痰饮咳喘诸证。小青龙汤是治疗外寒内饮的代表方；《金匮要略》有治疗外感风寒内有饮邪郁热证的小青龙加石膏汤；治疗“咳而上气，喉中有水鸡声”的射干麻黄汤；治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤；治疗支饮上逆呕吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤；治疗“水去呕止，其人形肿”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤；治疗“面热如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。小青龙汤是治疗外有风寒内有水饮的代表方，一般表现为老慢支，内有痰饮宿疾的慢性咳喘病；过去笔者曾对百日咳喉中有水鸡声，用射干麻黄汤甚好；治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤，用于胸膈有痰饮疗效较好。如老慢支、胸膜炎、痰饮停于胸膈，用细辛散寒解肌。辛者能散能行，有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用，主要是辛有发散能利气化作用，间接的利水作用，可以开胸中积滞。心肺病、胸腔积液，不论是炎症引起的，结核引起的，或者胸腔积液引起的，胸闷气滞饮停的都可以用，包括慢性心衰，窦性心律不齐，属于饮证的都可以用细辛。《名医别录》：“温中下气，破痰利水道，开胸中结滞。”《长沙药解》：“细辛，敛降冲逆而止咳，祛寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。”

温经通阳治厥逆痹痛

《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”《伤寒贯珠集》：“夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。”《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”细辛性温可以助血运，止疼痛之功。《神农本草经·细辛》：“头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛。”

通利九窍

仲景无此记载，《神农本草经·细辛》:“久服明目，利九窍。”笔者曾治疗一位比较严重的鼻窦炎患者，晨起头痛严重，因为一晚上脓液积在鼻窦部，所以早上前额疼痛，在看耳鼻喉科效果不理想，笔者重用细辛、苍耳子、金银花这一类，细辛用12克，几诊后鼻窍就通了。细辛治疗头痛效果良好，有解痉的作用，寒邪凝滞，寒主收引，受寒引起的关节拘挛，气血闭阻，用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症，凡是寒邪闭阻，由寒邪引起的都可以用细辛。五官科中还有牙痛，过去用细辛和白芷磨成粉放于牙上，止痛效果很好。现在多发性口腔溃疡用细辛也是很好的。《本草正义》记载细辛：“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直达肌肤。”现代临床常常用细辛治疗慢性鼻炎、反复发作性口腔溃疡、牙齿痛等等。细辛是温药，一般不用于眼科疾病，其实后世在《本草经》中用于眼科疾病是非常普遍的，在最早的眼科书里用细辛的方子几十个，在《千金要方》里面用细辛治疗各种眼科疾病，也有很好的疗效。

从中药药理学分析：细辛有镇静、镇痛、解热的作用，药理学证明麻黄附子细辛汤就是解热的；细辛能祛风解表，类似于抗变态反应性炎症的作用；细辛有强心、扩张血管、松弛平滑肌的作用，还可以增强脂质代谢和升高血糖等作用；细辛有平喘、祛痰、强心、抗心肌缺血、升高血压以及局部麻醉等作用。

【细辛的配伍】

细辛加麻黄、附子

功能温阳发汗解表，代表方麻黄附子细辛汤。张锡纯：“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，这实际也是因势利导法。“其在皮者，汗而发之”，在表证阶段用发热解表的方法，通过发汗而解。

病案1：麻黄附子细辛汤治阳虚感冒头痛。张某，男，51岁。天气暴冷，不慎受寒感冒，畏寒、头痛头胀，鼻塞流涕，浑身骨节疼痛，咽微痒咳嗽，无痰，食欲不振，舌苔白，脉紧。此属麻黄附子细辛汤证。处方：麻黄12克，附子6克，细辛6克，荆芥12克，防风12克，羌活12克，川芎12克，炒白术，制半夏12克，蝉衣6克，款冬花9克，3剂。二诊：药后畏寒、头痛头胀明显好转，咳嗽加重，咽痒有少许痰，食欲不振，舌苔白好转，脉稍缓。上方去附子、羌活，加前胡12克，炙紫菀12克，象贝母12克，5剂，诸证平。

病案2：麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急。陈某，年届九十高龄，身体素来健康。近值隆冬，寒气凛冽，一个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急，每每在半夜起坐，或用热水袋外敷，或以手按摩半小时，方能缓解。虽属小恙，对于年迈之人言，颇以为苦。此高年元阳不足，无以温煦筋脉，加之冬令阴气偏盛，夜半又为阴中之阴，阳气潜藏，阴盛阳虚。处方：麻黄12克，附子9克，细辛6克，怀牛膝12克，葫芦巴15克，菟丝子12克，肉苁蓉15，当归12克，川芎12克，丹参15克，白芍15克，甘草6克。7剂后证情缓解，再7剂小腿抽搐未再复发。

细辛加干姜、五味子

功能散寒化饮止咳逆，代表方小青龙汤，主治太阳伤寒表实证兼有痰饮内停。陈修园：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格尔。”国医大师裘沛然非常赞同陈氏的话，他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄、桂枝，而是细辛、干姜、五味子，小青龙汤有五六个加减方，而细辛、干姜、五味子这三味药不会去掉，如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。

病案1：小青龙汤加减治疗慢支急性发作。单某，男，41岁。患者畏寒，咳嗽月余，经西药治疗半月多未见好转。来诊时咳嗽气稍促，夜能平卧，咳痰清稀量多，一昼夜半杯余，纳少，大便不畅，精神疲乏无力，舌苔白腻，脉弦滑。患者过去有吸烟史，时有咳恙。此外邪尚未全解，内有饮邪胶结。拟小青龙汤化裁。处方：麻黄12克，桂枝9克，细辛9克，干姜9克，制半夏12克，陈皮9克，白胡12克，前胡12克，桑叶皮（各）12克，五味子12克，葶苈子12克，桃杏仁（各）12克，枳实12克，7剂。二诊：药后证无进退，原方细辛改12克，蛤壳30克，黄芩15克，鱼腥草30克，甘草12克，14剂。三诊：21剂后证情大减，咳稀痰少，食欲好转，舌腻明显改善。原方14剂，咳止喘平。

病案2：小青龙汤治疗喘息型支气管炎。林某，女，42岁。主诉：咳喘30余年，近又发作，加重一周。现病史：幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作越发频繁。一周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干啰音；下肢无浮肿，颈静脉不怒张。舌稍胖，苔薄白，脉细。诊断：喘息型支气管炎。辨证为痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄15克，桂枝15克，干姜15克，细辛12克，黄芩30克，龙胆草12克，生地黄30克，生甘草20克，黄芪30克，桃杏仁（各）15克，诃子肉12克，7剂。上方加减治疗2月，发作平息。（国医大师裘沛然医案）

裘沛然先生治慢支主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪；辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对，乃止咳化痰，以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。这是裘沛然先生惯用的代表方剂，即使他自己感冒咳嗽，他也用这么多，他有时候干姜用30克，麻黄用15克，还是生麻黄，细辛还是12克。

本案中此类患者往往有肺气肿，中医讲肺气虚，发作时喘息，不发作时一动就喘息，所以加诃子肉收敛肺气，发散收敛并用起到相辅相成的作用。麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的，和黄芩、龙胆草苦寒清热一起用。辛温是发散的，苦寒是降逆的，慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发、肃降失调，肺气不宣用麻黄、桂枝，肺气不降用黄芩、龙胆草，辛温发散和苦降同用，调节其肺失宣降的功能。龙胆草一般不用于清肺热，认为是清肝胆之热，泻肝胆实热的代表方是龙胆泻肝汤。裘沛然先生认为龙胆草也可以清肺热，他经常黄芩和龙胆草一起用，可以清肺中之里热，外有表寒，入里以后郁而化热，寒热交错，所以一方面用干姜、细辛，一方面用黄芩、龙胆草，寒热并用。另外，一般认为痰白是寒，痰黄是热，裘沛然先生认为痰白的也和寒热有关，这种病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化热，是寒热交错的。这种人往往阴气亏虚，所以用生地，黄痰怎么能用生地呢，裘沛然先生认为痰饮停于肺部郁而化热伤阴。另外，桃仁和杏仁也是一个药对，桃杏仁，特别是对慢阻肺、肺动脉高压这种病人往往口唇发紫，缺氧，舌也是发紫，中医认为有瘀血，所以用葶苈子加桃仁能够治疗肺动脉高压，效果很好，泻肺气，兼活血。动物实验证明对解除肺动脉高压是有效的，笔者碰到慢阻肺、肺动脉高压就桃杏仁一起用，加葶苈子12～30克，葶苈子吃多了有时候会呕吐，剂量可以逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪、生地。老慢支的病机错综复杂，寒热交错，表寒加里热，即有痰还有气阴两虚的症状，本虚标实，肺的疾病往往影响到心，所以不能用单一的方法治疗，以疗效、紧扣病机最重要。

·细辛加石膏，可以治疗胃热齿痛，胃热之所以还用细辛，是因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。取升麻30克，细辛6～12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好，取升麻凉血解毒之义。

·细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

细辛加当归、芍药：功能温阳散寒止痛，代表方当归四逆汤。主治寒凝经脉，手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗血虚寒凝兼“内有久寒者”。

病案举例：当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。张某，女，45岁。1999年1月17日初诊。患者素有类风湿性关节炎史4年，时发时止，每年冬天经常出现手指遇冷变色，刻下诊见双指皮肤紫暗，肿胀，肢冷不温，肤色苍白，指甲变厚，冷水试验阳性。关节疼痛，月经错后，量少，舌苔薄白，脉沉细。此患痹证已久，气血亏虚，复感寒邪，气血运行痹阻不畅所致。治宜温经养血、散寒除痹，拟当归四逆汤加减治疗。处方：当归12克，桂枝12克，赤芍15克，细辛9克，丹参30克，鸡血藤30克，红花6克，黄芪30克，炙地龙12克，炙地鳖虫6克，仙灵脾30克，甘草6克，大枣9克，14剂。二诊：药后疼痛稍减，手指局部无明显变化，上方加络石藤15克，桃仁12克，14剂。嘱每剂煎3次，2次饭后服用，1次温泡手指局部。上方加减持续服用数月，雷诺氏症明显好转，局部手指色泽转微红，疼痛缓解。

其他配伍：除了仲景的配伍外，关于细辛配伍的常用组合有：细辛加石膏：可以治疗胃热齿痛，胃热为什么还用细辛？因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。细辛加升麻：升麻30克，细辛6～12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好。取升麻凉血解毒，张仲景用升麻治疗阳毒发斑，升麻用2两，清热凉血解毒，在《千金要方》中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。文献记载如果没有犀角可用升麻代替，说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。细辛加羌活：治疗血管性头痛，感冒头痛当然可以用，还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛，痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛，用羌活加细辛，还有部分枕大神经炎，也可用细辛加羌活。足太阳膀胱经经过的部位，用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒，羌活可以解太阳在表之邪。细辛加白芷：治疗牙痛，以前拔牙没有止痛药，用细辛加白芷磨成粉使用，就当作麻醉止痛药。细辛加黄连：治疗口舌生疮，舌尖为心肺所在部位，舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者，西医讲是舌炎，没有苔，患者疼痛难忍，笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏，再加细辛，两周舌苔生出来，舌不痛了。细辛加黄芩、菊花：治疗风火齿痛、少阳头痛，内有火外有风这种牙痛，用黄芩、菊花加细辛。还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用，细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

病案举例：反复发作口疡案。张某，男，38岁。2009年7月11日初诊。口腔溃疡反复发作3年，曾多次外院就医，服用多种西药及清热解毒中成药，效果欠佳。平日工作辛苦，自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛，疮面色白。胃纳差，纳谷不馨，大便欠畅，夜寐欠安。面色少华，舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。诊断：复发性口腔溃疡。辨证：脾气亏虚，虚火上炎。治拟益气健脾，甘温散火。处方：黄芪50克，太子参30克，党参30克，炒白术15克，茯苓神（各）15克，夜交藤30克，柴胡12克，升麻30克，细辛9克，生熟地（各）15克，远志9克，枳壳12 克，佛手9 克，大枣9克，14剂。

二诊（2009年7月25日）：诸症稍改善，疼痛明显减轻，创面逐渐缩小，神疲乏力较前好转。舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。治拟益气健脾，甘温散火。处方：上方改细辛12克，加肉桂4.5克，胡黄连9克，14剂。

三诊（2009年8月8日）：口腔溃疡已趋愈合，唯夜寐欠安，时有梦扰。舌淡，边尖红，苔薄白，脉细。治拟益气健脾，交通心肾。处方：2009年7月11日方加肉桂4.5克，川连9克，14剂。

四诊（2009年9月5日）：诸症明显好转，夜寐较前好转。舌淡红，苔薄，脉细。守方继进，治予前法，佐以滋阴填精。处方：上方加熟地12克，当归12克，14剂。

五诊(2010年1月2日)：一般情况可，口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转，胃纳一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。治拟补气健脾，温中调气。处方：黄芪30克，太子参30克，炒白术12 克，茯苓15克，甘草6克，大枣9 克，山药30 克，米仁30克，莲肉30 克，山茱萸12克，细辛9克，熟附片9 克，炒当归12克，藿苏梗（各）12克，焦楂曲（各）12克，14剂。

六诊（2010年1月16日）：一般情况可，口腔溃疡未发。五诊处方中改熟附片12 克，14剂。后随访诸症皆消，情况良好。

【细辛的用量】

张仲景十几个方中，用量是在1～6两，其中1两有1方，最多的是6两，乌梅丸。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的，蛔厥是用丸药的，一般2～3两是常用量。古今度量制度不同。过去有细辛不可以过钱之说，出处是宋代的陈承《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”李时珍在《本草纲目》承《本草别说》，所以后世用量就不敢过钱，这是一种说法。但清代陈士铎在《石室秘录》中说：“治疗头痛用5钱和1两。”近代章次公说：“细辛不可多服，自是正论，但谓用量1钱，即足以致气闭，则又不尽然。”他不同意陈承和李时珍的说法。“此仅可以论末药，而不可以论汤药。细辛入汤剂，钱许无妨”，他是“编者之经验如此，决非虚语也”。近年有杂志报道，治疗类风湿性关节炎用到30克以上，仝小林教授编的《重剂起沉疴》记载了大剂量用细辛的经验。国家的药典记载是1～3克。

【关于细辛毒性问题】

细辛的毒性主要是黄樟醚，挥发油中黄樟醚占到百分之八，细辛磨成粉4～5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。有实验证明，把细辛的叶子磨成粉，1克给老鼠可以致死。细辛的有效成分在根部，茎和叶会少一点。煎煮30分钟后，有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量大大降低，煎煮30分钟以上，黄樟醚就挥发掉了，主要成分甲基丁香酚起作用。第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常，可能导致死亡。第三黄樟醚有致癌的作用，所以细辛不能长时间服用，特别含细辛的丸药，不可以长期使用。第四，马兜铃酸引起肾毒性，应该引起重视。一般来说，细辛还是不过钱，如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意，用量不要过多，每人每天不要超过1克，古训还是要注意，必要时定期复查肝肾功能等。为安全起见，入汤剂里一般3～9克。如果用量增加，应该增加煎煮的时间。另外，细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇地使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。