【何任:治胆囊炎,黄连汤是首选方】

何任老师治该病用黄连汤为首选方。升降阴阳,寒热并投,上下兼治,寒散热消,胃和逆降,其证自愈。
治胆囊炎之升降阴阳法
胆嚢炎者,常与胆石症同时存在,亦有因感染引起胆囊炎而无胆石者。其症常突然发作右上腹疼痛(胆石者则常为阵发性绞痛)放射至右肩胛部。其急性发作常有发冷、身热,血中白细胞增高,或出现黄疸等症状。慢性者常有右上腹疼痛,时作时止,虽无身热等症,似常因饮食不合适而引起。目前临诊中最为常见,本文所论者,多着重于慢性胆囊炎症。
按中医辨证胆囊炎之主要证状属“胁痛”“脘痛”“胆胀”“癖黄”之类证候。凡饮食失当,情绪不调,或受外感之邪传入肝胆,以致湿热蕴结,肝气郁滞,升降失司,胆汁滞阻,可见身热、胁痛,黄疸等症,热灼胆液,久而成石。肝胆与脾胃关系甚密,肝胆病既可来源脾胃欠调而蕴成湿热,而肝胆之气失和又常致脾胃受病而厌食、恶心、呕吐。胆囊炎之病因病机,从其主症“胁痛”这一常见症状而言,于多种病证均可见到,如急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,肝寄生虫病,肝脓肿,肝癌以及急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆道蛔虫病,肋间神经痛,几乎多以胁痛为主要症状。因而习见的病因病机分析,总亦包括在肝气郁结,瘀血停着,肝阴不足,外邪侵袭四种,而四种又互有影响或互相兼见。我们可据此而辨证论治。
其治疗原则:外邪多以祛邪为主,利湿清热解毒;内伤气滞血瘀者,多以理气疏肝,祛瘀通络为主;肝血不足者,则以滋养肝肾,养血柔肝为治,而各种治疗亦往往相互交错参用。其治方有小柴胡汤,柴胡疏肝散,旋复花汤,复元活血汤,一贯煎,龙胆泻肝汤,逍遥散,乌梅丸等,以及配合金钱草,海金砂、蒲公英,败酱草,绵茵陈,大黄等单味药加减。而各地医家自创之验方效方,亦甚多,治效亦好。
余得日本友人相赠著作中,彼医治疗胆石证,胆囊炎所用方剂有以大柴胡汤治胆石剧痛,胸胁苦满而便闭者;以柴胡桂枝汤治胆石症胁痛不明显,腹直肌紧张者,咽喉干,渴甚剧者加生石膏;以四逆散治无便秘而疼痛较甚及胸胁苦满,季肋下腹直肌拘挛,手足冷、疳热者;以《万病回春》之清热解郁汤(方为山栀子、苍术、各3克,川芎、陈皮、生姜、香附子各2克,枳实、黄连、甘草各1克、干姜0.5克)治胆石症、胆囊炎之不适应用柴胡剂者。并认为以芍药甘草汤治疝痛发作期,有松解肌肉紧张、缓解疼痛之效果等。
余治胆囊炎,除亦常选用以上各法各方药外,尚采用黄连汤,见效较理想。
《伤寒论》谓:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”
其方为:黄连三两,炙甘草三两,干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,大枣十二枚(擘),半夏半升。七味煮去滓,温服,昼三夜二。本方证是由胸中有热,胃中有寒,升降失司,表里失和所致。故立方以寒热并投,上下兼治。
黄连汤为张仲景升降阴阳之方。成无己谓:“湿家下后,舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,是邪气入里,而为下热上寒;此伤寒邪气传里,而下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交。阴不得升,而独治千下,为下寒腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”从黄连汤之配合而论,汪讱庵说:“黄连苦寒泄热以降阳,姜、桂辛温除寒以升阴,人参助正祛邪,半夏和胃止呕,甘草大枣调中止痛。上中二焦寒热交战,以此和解之。”
按:黄连汤实为小柴胡汤之变方,以桂枝代柴胡,以黄连代黄芩,以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热,升降阴阳,和胃降逆之功。正如喻嘉言说的“不问下寒上热,上寒下热,皆可治也”。
研究《伤寒论》的著名医家对黄连汤的评价尚多。再举柯韵柏,他说此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩,君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛;半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,仍不离少阳之治法耳。”王旭高亦说伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪,则在下而不在表里,即变柴胡汤为黄连汤,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜,亦从中而和之法。”
从成、柯,王、喻、汪诸家之说中,得到的启示是胆嚢炎之病证,多为寒热错杂,阴阳失其升降。以六经分证,当在少阳范畴,和法是可以用的,小柴胡汤,柴胡桂枝汤等都属选用之例。
余意以为在见证中,如急性发作,有畏寒、身热,胁腹疼痛,呕恶,大便欠调者,当视表、里证而和之。而对慢性胆囊炎,其证正如柯韵柏所谓“虽无寒热往来于外,而有寒热相搏于中”是上下,不是表里。故虽亦可以小柴胡汤解少阳,但是和表里之方,不若用黄连汤以和上升降阴阳更为恰当。因之余遇慢性胆囊炎,或伴有胆石症证见胸中有热,胃中有邪气胁腹痛欲呕者,即用黄连汤为首选方。用以升降阴阳,寒热并投,上下兼治,寒散热消,胃和逆降,其证自愈。举例如下。
(一)陈某,男,38岁,1981年4月初诊。右胁及脘部疼痛,时发时好,已历多日,胸部闷滞、略有热灼感,泛泛欲吐,饮食减少、大便溏烂,苔腻,脉弦。经B超示胆囊大,诊断为慢性胆囊炎。
处方:黄连5克,党参9克,炙甘草6克,桂枝6克,姜半夏9克,干姜6克,红枣12枚。七帖。
复诊:谓服药2帖后,胁脘痛减轻,大便较成形,服完七剂,饮食有增加。再服原方十四剂。以后未闻复发。
(二)魏某,女,54岁,1982年7月。素有胸闷胁痛,曾住治疗。B型超声诊断为胆囊炎伴胆石症。近周来胃部疼痛,厌食油腻,恶心欲吐,曾吐苦味绿色水,大便较稀,次多,舌苔厚腻,脉弦。
处方:黄连6克,姜半夏9克,炙甘草6克,干姜6克,桂枝9克,太子参12克,大枣12枚,姜竹茹12克。七帖。
复诊:谓服药后痛减,呕泛止,大便次渐正常。再续服七剂,以资巩固。
以上例案均根据《伤寒论》用黄连汤之指征,首辨其上热下寒,腹痛与呕吐。因阳气内郁胸中,胃有邪气,致脾胃失于升降,胃不得降,则胸中有热而欲呕吐;脾不得升,则中焦有寒而腹中痈,邪气阻滞寒于中,寒热分据上下,故投本方,以升降阴阳,效果显然。
黄连汤用于临床,范围较广,不仅胆囊炎可得显效,而对急慢性肠胃炎,某些溃疡病以及其他肠胃疾患。只要见症见胁痛,心下痞满、恶心呕吐、腹痛,食少、或大便利下,分析辨证属于阴阳失调,寒热上下者,均可以之和调升降。然则黄连汤固以调达上下为主,汪讱庵说:“上下未有不分表里者。大概上焦属表,中焦属里,胸中与太阳为近,故用桂枝。嘉言着眼虽高,而立言尚有未尽。”此为对上、下、表、里之另一种认识,颇可作为理解分析黄连汤用法之参考。

从黄连汤治胆囊炎效果昆著,说明古方不仅能为当前中医临诊取用,而且也可以从中发掘出更多的以中医理论为指导而去探索的新内容。

本文摘自《浙江中医学院学报 》,1988年第12卷第6期。作者/何任

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