THA手术入路怎么选？最新研究进展来了

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随着逐渐步入老年社会，髋关节置换术对股骨颈骨折或髋关节骨性关节炎患者有着非凡的意义，可有效改善患者功能、提高生活质量、降低死亡率等。手术入路方式也有多种，目前使用较为广泛的入路有后外侧Moore、Super-PATH;直接外侧Hardinge;直接前入路(DAA、Bikini)等，相对于传统的后外侧入路，近期美国AAHKS协会对996关节外科医师进行调查，发现56%医师在髋关节置换中优先选择前入路。针对全髋关节置换中前侧入路、后侧入路和后外侧入路方式利弊仍存在争议，本文纳入了近1年关于此问题高质量的最新研究，供大家参考。

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三种手术入路方式无差异

来自美国犹他大学医学院的Finch教授通过一项多中心前瞻性研究（n=3018，48.1%后侧入路, 21.0%后外侧入路, 30.9%前侧入路）发现术后6月患者报告结局指标（patientreported outcome measures，PROM）评分均明显提高，但与手术入路方式无关，提示手术入路对早期临床预后无影响[1]。类似的，一项前瞻性随机对照研究（n=183）对比了前入路和后入路两者PROM方面的差异，发现术后1-5年内PROM评分无差异[2]。梅奥医疗中心通过对1967例全髋关节置换患者（56%后侧入路, 29%后外侧入路, 15%前侧入路）研究发现术后30天内大的或小的并发症与手术入路无关（表1）[3]。

图1 全髋关节置换术后患者报告结果，HOOS，髋关节骨性关节炎评分；PROMIS-PH，全身健康状况评分

表1 三种手术入路术后重大并发症比较

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并发症方面存在一定的差异

一项来自托马斯杰斐逊大学医院的前瞻性研究（n=16186）通过对三种手术入路方式术后早期力学并发症进行对比，发现外侧、前方、后外侧入路术后2年内固定失稳发生率分别为0.17%、0.74%、1.74%；股骨柄失效（包括假体周围骨折、松动）发生率三者分别为0.58%、1.2%、0.47%（图2）,作者认为虽然后侧入路软组织修复技术已很完善，但后侧入路内固定失稳发生率仍很高，同时前入路在有效解决关节脱位问题，带来了股骨侧假体周围骨折或假体松动等风险，值得医师们注意[4]。

图2，并发症的累积发生率曲线,（A）所有机械力学方面并发症总和,（B）再次手术,（C）不稳定/脱位,（D）假体周围骨折,（E）无菌松动

来自澳大利亚的Hoskins教授通过对122,345例患者进行三种手术入路（54%后侧入路, 20%外侧入路, 26%前侧入路）比较分析，前侧入路更适用于BMI偏低或ASA评分偏低患者，后侧或外侧入路更适用于老年患者。三种入路在总体翻修率上无差异，但每组翻修的主要原因不尽相同（图3）；在假体周围骨折和股骨柄松动而翻修方面，前入路组高于后侧或外侧入路两组；在感染翻修和率方面，前入路明显低于后侧或外侧入路组；在因关节脱位翻修方面，后入路组高于前入路和外侧入路组（图4）。前入路翻修率高的原因主要是术者或术后早期假体周围骨折，前入路股骨端暴露困难，导致股骨端假体位置不佳，进一步导致假体下沉、无菌性松动、骨-假体整合效果不佳等[5]。

 图3，总体翻修率三者无差异

作者总结到，前入路相对后侧或外侧入路可有效降低感染和脱位翻修率，但存在增加股骨侧翻修率风险。术者应该根据自己各种入路的经验和熟练程度、假体的种类和患者本身的特性而选择最佳的手术入路方式，避免不同入路方式的弊端[6]。

图4 因股骨假体周围骨折、感染、脱位翻修率（从下到上）在三者手术入路中比较

我们通过近两年J Bone Joint Surg Am等优秀杂志关于髋关节置换术假体、手术技术、并发症等最新研究加以总结荟萃分析，在此微信公众号持续推送，分享关节置换方面最新研究成果。

参考文献：

[1] Finch DJ, Martin BI, Franklin PD. Patient-reported outcomes following total hip arthroplasty: a multicenter comparison based on surgical approaches. J Arthroplasty. 2020 Apr;35(4).

[2]Sauder N, Vestergaard V, Siddiqui S, Galea VP. The AAHKS Clinical Research Award: no evidence for superior patient-reported outcome scores after total hip arthroplasty with the direct anterior approach at 1.5 months postoperatively, and through a 5-year follow-up. J Arthroplasty. 2020 Feb.

[3]Hart A, Wyles CC, Abdel MP, Perry KI,. Thirty-day major and minor complications following total hip arthroplasty-a comparison of the direct anterior, lateral, and posterior approaches. J Arthroplasty. 2019 Nov;34.

[4]Fleischman AN, Tarabichi M, Magner Z. Mechanical complications following total hip arthroplasty based on surgical approach: a large, single-institution cohort study. J Arthroplasty. 2019 Jun.

[5] Hoskins W, Bingham R, Lorimer M, Early Rate of Revision of Total Hip Arthroplasty Related to Surgical Approach: An Analysis of 122,345 Primary Total Hip Arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 2020 Nov 4.

[6] Li M, Glassman AH. What's New in Hip Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(18):1572-1580.

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