治失眠若神，血府逐瘀汤的临床应用要点探索
理论基础
《内经》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”王清任亦谓：“治病之要诀，在明白气血。”六淫七情致病，所伤者无非气血，初病在经主气，久病入络主血，故凡久病不愈的疑难杂证，总宜以“疏其血气，令其条达，而致和平”为治疗大法。
心主血脉，藏神，若瘀血阻于心脉，血气不和，血不养神，则夜不能眠。凡夜不能睡，或夜睡梦多，或梦游梦呓，服养血安神药无效者，均可取血府逐瘀汤以化瘀通脉，疏畅血气，俾神得血养，不安神而神自安。
王清任谓之曰：夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。
病由
1、外伤、手术、流产等病史，未引起注意的多次轻伤，有的外伤史起病隐秘，需由医者问诊追溯。
2、有情志受伤病史，例如失眠出现因为家庭的离异、变故等情志所伤。或平素情绪不佳，内向少言，性偏郁者；或平素易怒，脾气暴躁之人。
临床特点
1、病程长、常规疗法效果不理想，有久病入络之嫌。
2、症状怪异、主诉复杂，怪病多瘀。
3、或伴精神不安，烦躁，重则发狂。
现症特点
主症鉴别——
情绪是病情诱发、加重、好转的重要诱因；
夜寐梦多；失眠或伴噩梦风云，通宵做噩梦，梦境惊恐。
夜卧不安，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚。
伴症鉴别——
失眠伴头刺痛或抽痛、忽犯忽好、忽犯胸痛；平卧胸部如负重物、漏胸可睡，不可以衣被压之，或平卧胸部喜压重物。天凉汗出。
失眠伴心跳心悸，服归脾安神等方不效者。
夜卧伴发阵热，多为自觉发热。
其它——
好忘善怒，易哭。无故易怒。
肌肤错甲；肌肉坚紧。
女子月经——
经涩少，闭经、月经后期、月经色暗、有血块，痛经、经前乳房胀痛。
舌脉——
舌暗或紫暗，舌边有瘀点，舌下络脉迂曲，瘀斑，瘀点，甚至还可以根据舌下络脉瘀斑瘀点的位置来判断瘀血的大致位置，或左或右。脉或沉涩或迟。
望诊——
面色不华，或面色晦暗，或有黄褐斑。重则面色黧黑。
方解
血府逐瘀汤由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成，方中以桃仁、红花、赤芍、川芎为君，活血化瘀，畅通血脉；气为血帅，故用桔梗、柴胡、枳壳、牛膝为臣，理气行滞，其中桔梗开胸膈，宣肺气，以行上焦气滞；柴胡、枳壳舒肝理气，以畅中焦气滞；牛膝导瘀下行，以通下焦气滞；生地、当归为佐，养血和血，俾活血而不伤血；甘草为使，调和诸药，防止他药伤胃，诸药相配，共奏活血化瘀、理气行滞、调畅气血之功。
用方加减
颜老用此方，常加磁朱丸。（颜德馨）
如阳虚而瘀者，加党参、黄芪，甚则加肉桂、附子；阴虚而瘀者重用生地，加龟板、麦冬；寒凝血瘀者去生地，加桂枝、附子；热熬成瘀者去川芎，加黄连、丹皮；兼有痰浊者，加半夏、陈皮；湿阻者，去生地，加苍白术、厚朴；气滞甚者加檀香或降香；出血者，加生蒲黄、参三七；腹泻者去生地、桃仁，加木香、焦楂曲等。（颜德馨）
兼痰浊加半夏。（何任）
虚实夹杂，配伍夜交藤、丹参养血。（何任）
医案示范
国医大师颜德馨——
王某，女，38岁。头痛时发时止年余，发则头痛如裂，兼有胸闷易怒，失眠多梦，经潮时症状加剧，伴少腹胀痛，有血块，患者颜面晦滞，舌紫，脉细弦。瘀血搏结脑络，清阳难以上升，用血府逐瘀汤加全蝎粉1g吞服，3剂后头痛明显减轻，再服6剂即愈。
国医大师张镜人——
里某，女，45岁。
病史：患者因家庭纠纷引起精神分裂症，经多种镇静药治疗无效。
辨证：形体消瘦，喜怒无常，举止失度，胡言乱语，白昼两目羞明不能睁视，晚间烦躁不眠，爱席地而坐，站立时不能自持，脉弦紧，舌紫，苔黄腻。证属气郁化火，瘀热蒙蔽心神。
治法：破瘀宣窍。
处方：血府逐瘀汤加鲜菖蒲9克、磁朱丸9克（另吞）。
疗效：服药15剂后，神志渐清，而能入睡，脉弦紧，舌紫，苔腻已化，续方月余痊愈。
国医大师王琦——
患者，女，57岁，2014年2月19日初诊。主诉：失眠30余年，加重6年。
现病史：患者年青时出现失眠，后失眠渐愈，后因劳累导致失眠复发。刻诊：平素每日服阿普唑仑40片（每片0.4mg），劳拉西泮2片（每片2mg），每晚10点开始休息，凌晨3～4点醒，睡眠约5h，多梦，以恶梦为主。唇暗，目眶下黑，面颊部有红血丝，心烦不能独居，饮食尚可。近1个月便秘，小便正常。舌质紫暗，苔腻，左脉沉弱，右脉沉缓。
处方：北柴胡12g，枳壳10g，川牛膝10g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，熟地黄20g，川芎15g，当归10g，延胡索10g，琥珀粉3g（冲服），30剂，嘱下午4点及晚上9点服药，琥珀粉睡前冲服。
2014年3月26日二诊：服药两周后遂停西药，现每晚睡眠约7h。处方：上方减赤芍至10g，加决明子20g，何首乌20g，30剂，服药方法同前。
2014年4月23日三诊：近来每天睡眠5h，西药停后未再服。苔薄黄脉沉滑。处方：上方减川芎至10ｇ，增当归至15g，去何首乌，加合欢皮20g，30剂，服药方法同前。后守方服用数月而渐愈。
按：《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》载：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”；“不眠夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。失眠的主要病机为营卫不和，阴阳失交，阳不入阴故而不寐，如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”至于阴阳违和的机制，除或阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴外亦有邪气阻滞而致阳不入阴，此证则为瘀血阻滞脉道，而致营卫失和、阳不入阴故而不寐，法当活血化瘀，非常规滋阴养血、理气解郁、重镇安神、疏肝健脾、清热化痰诸法所宜。该患者为血瘀体质，其唇暗、目眶下黑、舌质紫暗、面颊部有红血丝皆为瘀血征象。针对此例血瘀体质失眠患者，以辨体用方为指导选用血府逐瘀汤取得良效。如前所述卫阳不得入于阴故而不寐，《素问·疟论》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴”；《素问·生气通天论》曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”，故而其根据人体卫气昼夜循行规律，嘱患者于下午及晚上入睡前服药，以助阳入于阴而改善睡眠。