【经方演义】葛根汤

导读：对“经方”的解释见仁见智，有人认为“经方”是经验之方，经典之方；有人认为“经方”是对《伤寒论》方子的尊称。暂不论来源为何，终究是好方，值得我们仔细研究，以备临床使用。

经

●

方

贰

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

辨证

【六经】太阳病（表阳）

【六经】太阳阳明合病（表里同病）

【方证】太阳伤寒+项背强几几；

【方证】太阳与阳明合病，以下利为主

辨症

太阳病，项背强几几，无汗恶风或见下利者。

方歌

二芍桂甘三两姜  四两葛根三两麻

十二枚枣调营卫  项几无汗下利夸

原文

《伤寒论》

第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。

第32条：太阳与阳明合病，必下利，葛根汤主之。

《金匮要略》

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。(痉湿喝病第十二条)

诸家论述

金·成无己

本草云∶轻可去实，麻黄葛根之属是也。此以中风表实，故加二物于桂枝汤中也。

清·柯琴

治头项强痛，背亦强，牵引几几然，脉浮无汗恶寒，兼治风寒在表而自利者，此开表逐邪之轻剂也。其证身不疼，腰不痛，骨节不痛，是骨不受寒矣。头项强痛，下连于背，牵引不宁，是筋伤于风矣。不喘不烦躁，不干呕，是无内症；无汗而恶风，病只在表；若表病而兼下利，是表实里虚矣。比麻黄、青龙之剂较轻，然几几更甚于项强，而无汗不失为表实，脉浮不紧数，是中于鼓动之阳风，故以桂枝汤为主，而加麻、葛以攻其表实也。葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君。麻黄、生姜，能开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗，故以为臣。寒热俱轻，故少佐桂、芍，同甘、枣以和里。此于麻、桂二方之间，衡其轻重，而为调和表里之剂也。故用之以治表实，而外邪自解，不必治里虚，而下利自瘳，与大青龙治表里俱实者异矣。要知葛根秉性轻清，赋体厚重，轻可去实，重可镇动，厚可固里，一物而三美备。然惟表实里虚者宜之，胃家实者，非所宜也。故仲景于阳明经中不用葛根。东垣用药分经，不列于太阳，而列于阳明。易老云∶“未入阳明者不可服。”皆未知此义。喻氏谓“仲景不用于阳明，恐亡津液，”与本草生津之说左。又谓“能开肌肉，”又与仲景治汗出恶风桂枝汤中加葛根者左矣。盖桂枝葛根俱是解肌和里之剂，故有汗无汗，下利不下利，皆可用，与麻黄专于治表者不同。麻黄葛根俱有沫，沫者浊气也。故仲景皆以水煮去其沫，而后入诸药，此取其清扬发腠理之义。桂枝汤啜稀粥者，因无麻黄之开，而有芍药之敛，恐邪有不尽，故假谷气以逐之，此汗生于谷也。

清·尤在泾

伤寒之邪，在上则为喘满，入里则为下利，两阳合病。邪气盛大，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利，其不下利者，则必上逆而呕。晰而言之，合病下利者，里气得热而下行也。不下利但呕者，里气得热而上行也。夫邪盛于外而之内者，仍当先治其邪。葛根汤合用桂枝麻黄而加葛根，所以解经中两阳相合之邪，其不下利而但呕者，则加半夏以下逆气，而葛根解外。法所不易矣。

张锡纯

陈古愚曰：桂枝加葛根汤与此汤，俱治太阳经之病，太阳之经在背，经云：“邪入于，腰脊乃强。”师于二方皆云治项背几几，几几者，小鸟羽短，欲飞不能飞，而伸颈之象也。但前方治汗出，是邪从肌腠而入，故主桂枝；此方治无汗，是邪从肤表而入，故主麻黄。然邪既入，肌腠亦病，方中取桂枝汤全方加葛根、麻黄，亦肌表两解之治，与桂枝二麻黄一汤同意而用却不同，微乎微乎！

刘渡舟

从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。

关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥，温覆就可出汗。

葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。

胡希恕

桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝降气冲，生姜治呕逆，可见二药都有下达性能，升发之力不强，虽合用之，不至大汗。并且二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而滋津液。芍药微寒而敛，既用以制桂姜的辛散，又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥，更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂，又是安中养液方药，也就是后世医家所谓的“甘温除热”。

甘温除热之热不是一般的热，是胃气不振，津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理，《内经》有类似的论述。如《素问评热病论》曰：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者。精无俾也”。这里主要是说：汗出身热是邪气盛，精气虚。汗出为精液外溢，此时邪乘虚入于肌表。正气为阳，邪气为阴，正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外，邪气入于里，故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证，但正邪交争于肌表，汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。

依据经验，外感“咳喘”须发汗者，以用本方的机会为多，尤其恶寒剧甚、发热、无汗者，不问项背急与否多属本方证。

黄煌

传统的观点是将葛根汤作为发汗解表剂，针对那些项背强急的感冒来使用的。落枕和颈椎病使用的机会也很多，这是基于葛根主治“项背强几几”而运用的。但并非对所有的颈椎病都可以运用本方，只是对于那些体形肥胖大便不实的病人才能取效满意。那么，“项背强几几”又该如何理解？就部位而言，头连项，背及腰，“项背强几几”可以认为是从头部到腰部之间的酸痛不适，乏力沉重。事实上病人自己不可能说“项背强几几”的。再者，“项背强几几”很有可能是古代的方言。在日本，葛根汤是作为感冒药来使用的，其运用之广恰似国人感冒服用板蓝根一样。台湾生产的明通治伤风颗粒，实质上也是本方。虽然葛根汤是治感冒的常用方，但临床上总以苔薄白，咽喉不红为重要参考。花粉症等过敏性疾病也可以见到鼻塞流涕，类似于感冒，本方同样可以试用。

葛根汤还是一张提神剂，是抗疲倦良方。对于那些开出租车的“的哥”“的姐”们，他们出现的思睡、注意力不集中、经常哈欠连天，精神不振，面部似有浮肿貌者，我常施与此方，可使精力充沛。在日本，考生们也常服本方来增加精力以便于通宵达旦地开夜车。据日本朋友平马直树先生说，他的老师大冢敬节先生晚年诊病，常饮此方以提神。现代药理研究表明：葛根汤具有显著的扩张脑血管作用，可使脑血管阻力下降，脑血流量增加。麻黄也有兴奋中枢神经的作用，可兴奋大脑和皮层下中枢，引起精神兴奋。

本方是在桂枝加葛根汤的基础上再加麻黄而成。桂枝加葛根汤主治桂枝汤证见项背强几几者，加麻黄不仅仅使主治的方向由汗出变为无汗，其使用的范围已经远远超出了发汗的狭义空间。麻黄本身的使用范围就非常宽广，与桂枝相配伍则方剂的作用更加趋向于表层，再配以葛根之“升”，尤其使本方的走上趋势显得特别突出。“项背强几几”是应用本方的重要指征，”项背部是本方治疗的主要方向，如细野史郎认为本方的使用目标是“后头部，项、肩背强硬”。如《伤寒九十论》载一人病伤寒，无汗、恶风、项虽屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之。叔微曰，非其治也，是谓项强几几，葛根证也。投，戢戢然微汗解。翌口项不强，脉已和。《经方临证指南》载刘渡舟先生治朱某外感风寒，诊见头项强直疼痛已两天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴。舌苔白，脉数有力。用葛根汤原方，一剂汗出，两剂而愈。“强几几”可以作为一种被动体位来理解。同时，也可以引申为“项背”以外其他部位的被动姿势。如《丛桂亭医事小言》载原南阳先生曾治—商人的妻子，每逢秋天就出现严重的哮喘，痛苦不堪，动作经常不能自主。来诊治时，见她把胳膊架在火炉台上坐着。据称数十日不能动，睡觉也是这个姿势。稍微倾斜身体，就立刻出现强烈的喘悸。饭可以吃一碗左右。问她发病时的情况，答曰：背和项好似木版，回头时也觉疼痛。某医曾嘱服八味九，服至百粒喘稍减。先生予服葛根汤，五剂即可站立走路，继服至痊愈。

用于外感发热性疾病时要注意体质状态，以外观肌肉比较结实者多见，罕见于虚弱体质者。脉象也多充实有力，属浮紧(脉沉则不可用)，按之有汩汩上扬．举动于指之势。但麻黄汤证也常见这种脉象，这就要全面诊察，同中求异。葛根是方中主药，而且葛根的剂量重于麻黄，所以本方相对来讲，颈项疼痛、紧张更突出；而麻黄汤则麻、杏为主，故以喘咳为主。就发热、项强的鉴别，还要注意是否有葛根芩连汤证。因葛根芩连汤证为里热与外邪相结为患，故以汗出、急迫而喘，下利，脉促，心下痞为特征。就加减来看，颈椎骨质增生引起颈项腰背疼痛甚者，加茯苓，苍术，川附子(胡希恕先生经验)；颞颌关节炎症见口噤难以开合者，加钩藤、丹皮、玉竹、生石膏(刘渡舟教授经验)；上半身的痹痛、痉挛，加百部、清风藤、苍耳子、僵蚕等(冯世纶教授经验)；全身皮肤瘙痒，搔之则流血，皮肤表面隆起，界限分明，周围有红晕者，加赤芍、丹皮、荆芥、当归；如伴有呕吐者，则加半夏；治疗鼻炎、鼻窦炎加桔梗、生薏苡仁、辛夷、石膏等；当湿热利夹有表证时本方也可以与葛根芩连汤合方使用。

其他医家

王晋三：葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根以去营实，小变麻桂之法也。独是葛根麻黄治营卫实，芍药桂枝治营卫虚，方中虚实重复者，其微妙在法先煮麻黄葛根减二升，后纳诸药，则是发营卫之汗为先，而固表收阴袭于后，不使热邪传人阳明也，故仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路。若阳明正病中，未尝有葛根之方，东垣易老，谓葛根足阳明纤土药，误矣。

郭子光：本方有解表滋液，舒缓筋脉之功，方以葛根为主药，舒缓筋脉，治因血滞而筋脉挛缩所出现的项背强，配芍药则行血舒筋之功增强；麻黄、桂枝解表散邪；生姜发表顺气；大枣滋养阴液；甘草调和诸药。

陈明：本证为邪入太阳经输，经气不利，筋脉失养所致，以无汗、恶风、项背拘急不舒为临床特征，宜葛根汤解表而散经输之邪。本方为桂枝汤加麻黄，葛根而成，方用葛根四两为主药，以其性味甘辛，能升津液，濡润筋脉，又能解表祛邪。其证表实无汗，故于桂枝汤中加入麻黄三两，则不但能调和营卫，而且能发汗祛邪。惟其筋脉失养，不须峻汗,故用桂枝汤敛阴和营，益中焦而助胃气。表虚证兼项背强几几，用桂枝加葛根汤，而表实证兼项背强几几不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂，恐过汗更伤其阴，而筋脉愈失其养，故用桂枝汤加麻黄、葛根，既可治无汗之表实，又不致过汗伤阴。若太阳之邪不得外解，内迫阳明，下走大肠，使大肠传导失职， 水谷不别，而见泄利。因由表证引起，且其病情偏重于表，仍需用葛根汤解表，表解则里自和，里和则泄利止。后世所谓“逆流挽舟”之法也。

参考书籍

1. 汉·张仲景《伤寒杂病论》
2. 金·成无己《注解伤寒论》
3. 清·柯琴《伤寒来苏集》
4. 清·尤在泾《伤寒贯珠集》
5. 张锡纯《医学衷中参西录》
6. 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
7. 冯世纶 张长恩《经方传真》
8. 刘观涛《方证相对：伤寒辩证论治五步》
9. 陈明《伤寒名医验案精选》等

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