股骨头坏死的分期及规范化治疗策略
积水潭骨科教程（第2版）
作者：田伟 主编
股骨头坏死( ONFH)（也称股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死），指由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。骨坏死已成为一种常见病，据估计美国每年新增患者就有1万～2万人，目前对该疾病的认识有了很大的提高，但其发病机理尚未完全明了，对该病治疗的方法很多，但对各种方法的选择及其疗效仍存在争议。
图2-2-1 正常的股骨头外形为圆球形
股骨头坏死常见病
通过多年研究，骨病专家在股骨头坏死的高危人群中研究总结出那些易引发股骨头坏死症状因素：
长期应用糖皮质激素者 患者长期病情没有得到控制或治疗疗效，需要长期大量服用糖皮质激素来控制病情。
长期大量饮酒者 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。有长期大量饮酒习惯的朋友，如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁（喝酒引发的股骨头坏死多发年龄段），一定要小心，尽快去医院做CT或核磁共振检查，可以看出骨质出现的一些细微变化。股骨头坏死在临床上已经很多见，成为影响人们身体健康、致残率很高的多发疾病。近些年来，酗酒引起的股骨头坏死的发病率呈明显上升趋势，在一些医院已占全部股骨头坏死住院病人的1/3，造成的危害十分严重（图2-2-2）。
图2-2-2 长期饮酒是股骨头坏死诱因之一
有过髋部外伤史者 生活、工作、运动中不慎而造成的股骨颈骨折、髋关节脱位或无骨折脱位的髋部外伤均可造成供应股骨头的血管受到损伤，为以后的股骨头坏死埋下了很大的隐患。其中以股骨颈骨折并发股骨头坏死者最为多见，约占到该类骨折的30%。
患有风湿性疾病 （系统性红斑狼疮、类风湿等）者 风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。
其他 潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗者、烧伤后、血红蛋白病等，也是容易发生股骨头坏死的高危人群。
股骨头坏死临床症状
股骨头坏死早期症状主要表现为：侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢畏寒、无力、酸、麻感;髋关节酸、困，有时呈间断性疼痛。这些症状不一定同时出现，可能仅表现一两个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失。
这里有一些简单易判断的方法，帮您诊断自己是否患有股骨头坏死症。
1、髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。
2、髋关节僵硬、无力、活动受限，抬腿不灵活，早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难，无法跷二郎腿，或者跷二郎腿疼痛。
3、跛行：即走起路来患肢不敢用力负重，象踮脚样走路。
4、骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后，又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重，有时为休息痛，疼痛多为针刺样或酸痛，并出现上述反应。
5、长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛，多为隐痛、钝痛，常位于腹股沟，活动时明显，休息后减轻。
6、寒湿：天气寒冷时，髋关节酸困、疼痛加重，功能受限。
7、炎症：感冒发烧时，血沉加快，白血球升高，患侧髋关节则疼痛加重。
股骨头坏死治疗
（一）非手术治疗
1．避免负重 包括部分负重及完全不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatⅠ期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15%，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑应用这一方法，文献报道采用这一治疗方法的22例A型股骨头坏死，仅有2例发生股骨头塌陷（占9%）。
2．药物治疗 应用药物治疗股骨头坏死的报道较少，只适用于早期病例，应用药物包括氢化麦角碱、长春胺、心痛定等，尚有一些血管活性药物及降脂药物正在试验中，康力龙能增强纤维蛋白溶解作用，可缓解髋关节疼痛。总之药物治疗效果尚不能肯定，但因其无创性，是一个重要的研究方向。
3．电刺激治疗 鉴于电刺激可促进骨再生及新血管形成，部分作者报道了利用电刺激治疗股骨头缺血性坏死，方法包括非侵入性的电磁场刺激、中心减压后插入电极进行直流电刺激、中心减压后进行非侵入性直流电刺激。这一方法实验研究取得了较好的效果，但并未在临床上推广应用，对于最佳电量、用法及治疗时间尚有待于进一步研究。
4．其他治疗方法 如介入疗法、高压氧治疗等，效果有待进一步确定。
（二）手术治疗
1．中心减压 中心减压治疗股骨头坏死的理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过中心减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长促进坏死骨的爬行替代。有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大，其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大，目前认为这一方法主要适用于FicatⅠ期、Ⅱ期而且病变范围低于30%，对于病变范围较大的Ⅰ期、Ⅱ期及III期、Ⅳ期效果不太理想，若由于种种原因不能做更大的手术时，可应用中心减压作为一种姑息性疗法，减轻疼痛。
2．截骨术 截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，将正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及III期且病变范围较小的病人。
3．植骨术 植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。
4．带血供的骨移植 带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。带血供的骨移植可应用于FicatⅡ期。
5.支撑架植入术 近一个世纪以来，临床医生采用髓内减压加植骨、血管植入、带肌瓣或带血管骨瓣移植等方法试图重建股骨头的血运，但均因股骨头内缺乏有力的支撑而无法阻止股骨头的进一步塌陷。协和骨科医院为防止股骨头塌陷，为坏死股骨头软骨下骨板提供足够的力学支撑，设计了呈圆柱状中空带螺纹同种异体骨支撑架，通过髓芯减压隧道植入到坏死区软骨下骨板下，防止股骨头塌陷，同时将自体松质骨和DBM放入支撑架内，治疗早期股骨头坏死，取得满意效果，为股骨头的治疗提供了一种崭新的思路（图2-2-3）。
6.多孔钽金属植入 多孔钽材料的结构、作用、与弹性都很像天然骨。这种植入物有非常多的小孔，非常接近骨海绵。多孔钽类似骨的生理和机械特性使其得到广泛的骨内生长。经皮植入物的动物研究显示新生骨迅速浸润其孔隙。术后8周，骨已生长并填充多孔空间的大部分。孔的大小和容积使血管和软组织快速安全的生长（图2-2-4）。
7.全髋关节表面置换术 自Smith-Petersen首次采用股骨头金属单杯假体治疗髋关节疾患以来，表面髋关节置换技术发展至今已有60年历史。现代全髋关节表面置换假体的特点:
高碳钴铬钼合金的金属对金属假体。髋臼均为压配, 表面为多孔或羟基磷灰石喷涂,股骨头帽采用短细柄保持位置, 股骨头假体骨水泥固定。较大直径的球头假体、降低脱位率。合适的接触摩擦,减小磨损（图2-2-5）。
8．Metha短柄关节置换术 Metha短柄人工髋关节是一种全新的髋关节假体，它的设计理念来源于Bernard等在80年代中期提出的“三点支撑”理论。相比传统的人工关节假体，短柄髋关节假体更适于年轻活动量大、髋关节功能要求高的患者，其有如下优势与特点：更小的手术切口，宜为患者所接受。截骨量少、更多的保留股骨颈骨质，提供更好的正常生理负载。肌肉软组织损伤小，关节功能恢复快。更符合生物力学原理，应用非骨水泥假体。多种不同角度可选的假体颈模块，更方便前倾角的调节。为以后的全髋翻修提供了良好的基础，翻修手术难度降低（图2-2-6）。
9．髋关节置换术 对于晚期FicatIII期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择，全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，长期结果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑，但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来，但骨水泥型髋臼假体的松动率仍然较高。
股骨头坏死发病年龄广泛，多见于中青年，致残率高，传统中医学将其称之为“骨蚀”，一个蚀字足见其病变的破坏性及治疗的困难程度。所以社会上出现了许多言过其实的说法，“股骨头坏死是不死的癌症”、“股骨头坏死就会瘫痪”。这些都给患者的心理造成了很大的压力。
那么，我要对我们股骨头坏死的患者说：放轻松，股骨头坏死虽然难治，但是它不是绝症，不会瘫痪。就目前而言，针对股骨头坏死的不同阶段都有很好的治疗手段来保证患者的功能和疗效，完全不需要那么恐惧。我们患者需要做的是，了解这个疾病，在股骨头坏死的不同时期选择正确的治疗方式。
股骨头坏死分期治疗策略
股骨头坏死可以根据病情，由轻到重分为六期，不同的时期有不同的治疗方法。
（1）0期 病人有髋部症状，但是X线片与磁共振正常（2-2-7）。0期的患者主要用药物治疗即可，要定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。口服的药物我们推荐仙灵骨葆、福善美、钙尔奇D联合使用。
（2）I期 病人有髋部症状，磁共振出现异常，X线片显示股骨头出现透光和硬化改变（2-2-8）。I期的患者在口服以上药物的同时，可以行股骨头坏死钻孔减压术，并且要定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。
2-2-7 O期股骨头坏死病人有髋部症状，但是X线片与磁共振正常
2-2-8 I期病人有髋部症状，X线片正常，磁共振出现异常
（3）II期 病人有髋部症状，磁共振出现异常，X线片显示股骨头出现透光和硬化改变（2-2-9）。
（4）III期 磁共振出现异常，X线片显示软骨下塌陷（新月征），股骨头内出现空洞，股骨头没有变扁（2-2-10）。
II期和III期的患者治疗方法相同，因为此时股骨头虽然还没有变形，暂时还不需要行人工关节置换术，但是股骨头已经出现空洞，随时股骨头就会塌陷变形，所以单纯的股骨头减压术是不能达到治疗效果的。这时就需要在股骨头减压的同时，植入一根支撑棒，顶住股骨头空洞区，防止股骨头在负重的情况下过早塌陷（2-2-11）。其他治疗同之前相同，口服以上药物，定期复查，密切观察病情发展，尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。
2-2-9 II期 磁共振出现异常，X线片显示股骨头出现透光和硬化改变
2-2-10III期 磁共振出现异常，X线片显示股骨头出现透光和硬化改变
图2-2-11股骨头坏死减压加支撑棒植入术示意图和术后X线片
（5）IV期 X线片显示股骨头变扁（图2-2-12）。
（6）V期 X线片显示关节狭窄或髋臼病变（图2-2-13）。
（7）VI期 严重退行性改变（图2-2-14）。
IV期、V期和VI期的患者，由于股骨头坏死已经导致股骨头塌陷变形，所以只能行全髋关节置换术。并且尽量在VI期以前完成手术，因为一旦髋臼出现严重磨损、骨缺损，会显著降低人工关节假体的稳定性和使用寿命。人工关节置换手术以后第二天就可以下地行走，可以下蹲和跑步，不再需要服用药物，生活同常人无异。
图2-2-12 IV期 X线片显示股骨头变扁
图2-2-13 V，VI期 股骨头坏死行关节置换术
总之，股骨头坏死的治疗方法很多，各种治疗方法的效果很大程度上取决于骨坏死的分期、骨坏死的部位及范围、致病因素是否继续存在。股骨头坏死的治疗可分为可逆阶段及不可逆阶段，早期诊断，在其可逆阶段进行治疗可望逆转病变的发展，中心减压对早期股骨头坏死的治疗效果已得到大部分作者承认，结合骨移植、电刺激等措施可提高其疗效，一旦骨坏死进入不可逆阶段，则各种治疗方法均不太理想，只能是延缓病程的发展，其最终结局是股骨头塌陷并继发骨性关节炎。对于出现骨性关节炎的病人，关节置换只能是最佳选择，但由于此类病人关节置换效果较其他病人差，因此在出现骨性关节炎前，采取各种保存股骨头的治疗方法延缓病程的发展，推迟全髋置换的时间仍属必要。病友们，拿出自己的X线片和磁共振对照看一看，了解股骨头坏死的前世今生，不要害怕，治疗效果还是挺好的。
股骨头坏死的防治与康复
作者：姜文学编著