一文全掌握——CKD一体化管理
目前全球慢性肾病(CKD)发病率不断攀升，CKD已成为我国的一个重要公共健康问题。我国以1.323亿的患者成为全球CKD患者最多的国家，约占总人数的19%；此外，在2017年全球直接死于CKD的120万例患者中，中国患者超过17万，仅次于印度，排名第二1。
图1 全球慢性肾病患者数TOP10国家
对此应对CKD进行一个从正常人群到高危人群，从CKD早期患者到CKD晚期患者的一体化管理。针对正常人群，应适时采取筛查措施从中识别出高危人群。对于CKD早期患者，不仅要治疗其原发疾病，同时也要治疗CKD并发症。至于CKD晚期患者，则应根据自身情况适时选择肾脏替代治疗2。
图2 CKD分期管理
做好疾病科普，识别高危人群3
我国患者和医师对CKD知晓率普遍较低，做好疾病患者教育工作尤为重要。其次是做好CKD的筛查，目前主要有两种形式：一种是机会性筛查，指的是因其他医学原因就诊，需要筛查有无CKD，另外一种是人群普查。需要指出的是，不管是何种方式的筛查，其利弊都没有经过严格的长期前瞻性研究证实，目前好坏难辨。也正是因为如此，美国预防服务工作组（USPSTF）并不推荐在人群中进行CKD的筛查。
机会性筛查以及对特定人群的筛查是有益的，特别是存在CKD危险因素的情况下，如糖尿病、高血压、CKD家族史等。在这些人群中，eGFR和白蛋白尿（或尿试纸测尿总蛋白），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或尿蛋白与肌酐比值(UPCR)都应该常规筛查。
图3 CKD的筛查
管理好CKD的原发病与并发症
CKD由多种因素造成，主要包括肾脏相关因素与其他因素。肾脏相关因素主要包括肾小球肾炎、多囊肾以及肾病综合征，其他因素主要以糖尿病与高血压为主4。
图4 CKD多重诱发因素
此外，随着CKD疾病进展，也会出现一系列的并发症。CKD的主要并发症包括高血压、肾性贫血、肾性骨病、心室肥大以及心力衰竭等4。
图5 CKD主要并发症
对于CKD合并糖尿病患者，应尽可能使用保护肾脏或不经肾脏排泄的药物。轻中度肾功能不全(CKD1-3a期)患者，尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物；重度肾功能不全(CKD3b-5期)患者，宜采用胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药。根据CKD的不同分期，确定不同的目标糖化血红蛋白(HbA1c)，详情如下图5：
图6 CKD患者的目标HbA1c
CKD合并高血压患者的治疗应秉持标准剂量起始、优先选择长效制剂、个体化制定治疗方案以及根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始等原则，设置不同CKD患者的血压管理目标值6,7。
图7 CKD患者血压管理目标值
贫血已经成为CKD的严重并发症，据近期一项基于丹麦CKD人群的研究显示8，在28,510例CKD患者中，无贫血患者仅占14.4%，合并贫血患者竟高达85.6%，其中1级、2级、3级贫血患者分别为35.2%、33.8%和16.6%。CKD患者贫血管理应严控贫血检测频率9，并使用铁剂与红细胞生成刺激剂(ESA)及时治疗，但此二者随用药剂量的增加均会增加患者死亡风险10,11。基于诺贝尔奖研究成果的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类口服药物，也已被批准用于临床肾性贫血患者的治疗。
图8 CKD患者贫血检测频率
适时采用肾脏替代治疗
对于终末期肾病患者而言，应适时采用肾脏替代治疗，肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析以及肾移植等。血液透析是将血液抽出体外，经过血液透析机的渗透膜，清除血液中的新陈代谢废物和杂质后，再将已净化的血液输送回体内，俗称“洗肾”及“洗血”。腹膜透析是目前治疗肾功能不全的主要有效方法，腹膜透析特别适合儿童、老年人和血透禁忌等人群，与HD相比具有无痛无针、家庭治疗、天然肾脏等特点，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前景12-14。
总结
对于正常人群需“从源截流”，加强CKD的科普，降低CKD发生；对于早期患者需“细水长流”，防治CKD并发症，延缓CKD进展；对于晚期患者需“从谏如流”，选择替代的模式，提升生活质量。如此，才能真正实现CKD患者的精准诊治和一体化管理。
参考文献：
1.GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.
2.Levey AS, et al. AJKD 2009；53：S4-16.
3.Romagnani P, et al. Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 23;3：17088.
4.KDIGO.2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
5.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(6)：447-454.
6.中国医师协会肾脏内科医师分会.中华医学杂志,2017,97(20)：1547-1555.
7.Sandra J. Taler,et al.Am J Kidney Dis. 2013 August ; 62(2)：201–213.
8.Toft G,et al.J Nephrol. 2020 Feb;33(1)：147-156.
9.中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志,2018,34(11)：860-866.
10.Zhang Y. et al. Am J Kidney Dis. 2004 Nov;44(5):866-76.
11.Bailie GR, et al. Kidney Int. 2015 Jan;87(1):162-8.
12.https://en.wikipedia.org/wiki/Hemodialysis.
13.https://www.nkfs.org/treatment/peritoneal-dialysis/about-peritoneal-dialysis/
14.https://www.kidney.org/atoz/content/choosing-dialysis-which-type-right-me
审批号：CN-80756 有效期至：2022-6-18