关于“西湖益联保”理赔相关事项的公告

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致尊敬的“西湖益联保”参保客户：

很感谢您选择杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”产品。“西湖益联保”将于2021年4月1日起参保通道全面关闭，4月份将进入“西湖益联保”报销阶段。现就相关情况进行通告

01

保障范围说明（具体保障详情见附件一）

1、定点医疗机构是指具有医保住院或规定病种门诊结算资格的医疗机构，规定病种门诊结算需符合医保管理要求，普通门诊结算不在保障范围。对医保已联网结算机构，责任一、二执行刷卡“一站式”结算。

2、保障责任一：对于符合大病保险报销范围，但超大病保险最高限额以上部分，也一并纳入保障责任一进行给付。

3、保障责任二医保目录外药品。经过前期收集、评估，目前确认的首批“西湖益联保”保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计433个品种。后续同步建立医保目录外药品动态更新机制。同时，定点医疗机构通过浙江省药械采购平台在线交易的单价在5000元以下（且不属于负面清单）的医保目录外自费药品，并在该定点医疗机构使用的方可按规定纳入保障责任二范围。（注：最小单价认定规则，注射剂以“支”、“瓶”为单位，西药、中成药中胶囊或片剂等以盒为最小包装单位。）

02

关于未连续参保的待遇提醒

对2021年1月20日至2021年3月31日期间参保的不设免赔期，本年度将按照“西湖益联保”所列明的保障责任进行结算和报销；对于符合条件但本次未投保，以后年度开始参保的，或者中断后再参保的，均视为未连续参保，设置3个月免赔期（免赔期为承保年度的1月1日至3月31日）。

03

医院端“一站式”结算（责任一、二）

2021年4月起在相应定点医疗机构就医时将正式实现“西湖益联保”与基本医疗保险、大病保险等一站式刷卡结算，对于符合报销条件的，相关医疗单据上会显示“商业补充医疗保险”的结算信息。

04

创新药品及罕见病药品的报销流程（责任三、四）

2021年4月起，由参保人关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品理赔，上传报销材料。可选择A.预约购药直付：参保人申请创新药品审核通过后，服务专员将电话联系参保人选择领药方式。参保人将处方、领药凭证等相关材料提交给药店，并仅需支付个人承担部分。B.事后报销：参保人申请创新药品审核通过后，需将纸质材料提交至指定药店，确认收到材料后给付报销款。

所需材料：

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告（看医嘱是否需要）

（6）购药发票（要有药房信息，仅事后报销需要提供）

05

“一站式”结算实现之前通过市内定点医疗机构就医产生的责任一、二范围内医疗费用理赔

对于2021年1月1日至2021年3月31日期间已发生的符合住院及规定病种门诊医疗费用（即责任一和责任二），我们将在省、市医疗保障局的指导监督下，按“西湖益联保”保险责任进行统一批量核算。对于达到相应责任起付线以上可以理赔的人员，将由商业保险公司相关工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行账户。此项工作预计在2021年5月31日前完成通知，在接收到客户银行卡后5个工作日内将报销款打入指定的银行账户。

06

零星报销

在符合浙江省、杭州市基本医疗保险相关政策规定的前提下，参保人未进行医保联网结算的，可按规定申请零星报销，具体流程和报销时间另行通知，请各位客户务必保存好报销所需相关材料。

附件一

以上内容由共保体，中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司、中国平安产保险股份有限公司杭州中心支公司提供。

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