《商法案说》第34期：保险法上投保人如实告知之重要事实认定规则完善——艾珂羽诉长城人寿保险股份有限公...
作者简介：黄穗，四川省成都高新技术产业开发区人民法院审判员；张薇，四川省成都高新技术产业开发区人民法院民三庭副庭长。
内容摘要：对于保险人以投保人不履行如实告知为由解除合同的案件，需首要判断何为“足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率”的重要事实。而何为“足以影响”，则是认定重要事实的关键。司法实践应根据因果关系标准建立分类适用规则：在主观方面为重大过失时，要求投保人未告知事项与保险事故的发生存在直接的因果关系。在主观方面为故意时，对于与保险标的有关的事项，未告知事项与保险事故的发生因存在直接因果关系；对于与保险标的无关的事项，则须通过确定风险评估后保险人可能采取的措施，并结合投保动机、险种的本质、行业惯例、最大诚信原则等角度综合考量采取该措施后出现的事实是否对风险评估有实质性影响，以避免严格适用因果关系标准而引发的道德风险。
关键词：因果关系；解除合同；保险事故；风险评估；如实告知
目次
一、问题的提出
三、因果关系标准的合理性思辨
四、因果关系标准的分类适用
五、结语
一、问题的提出
对于投保人未如实告知的事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的重要事实的标准认定，由于《保险法》并未规定明确的认定规则，因此必须依靠司法裁量来弥补这一缺陷。司法实践中，多数法院通过寻找投保人未如实告知的事项与保险事故的发生之间必然的、直接的因果关系，来判定未告知事项是否为重要事实，进而认定保险人是否具有合同解除权。其法理依据在于，在投保人与保险人专业知识以及控制风险能力严重不对称的情况下，为了限制投保人如实告知义务的无限扩大，适应保险法对投保人的告知义务逐渐由严格趋于宽松的发展要求，须投保人未如实告知的事项必然会引起保险事故的发生，保险人方能解除合同。
但是，如果严格按照投保人未告知事项是否是保险事故发生的延伸，进而考量二者之间的因果关系，以判定该事实是否足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，无疑又会导致更多的诸如本案的投保人获得逆选择利益，从而背离保险的初衷。原告艾珂羽与长城人寿保险股份有限公司（以下简称长城人寿保险公司）、长城人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称长城人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案，作为因投保人未履行如实告知义务引发的纠纷中的新类型案件，涉及在投保人未告知事项与保险事故之发生没有直接因果关系的情况下，对未如实告知的事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的重要事实的认定。本文试图通过对该案的分析，真正理解《保险法》第 16 条关于告知事项与保险事故发生之间因果关系的内涵，引导社会回归保险制度的初衷和价值，倡导诚信公平，为类似案件的处理具有一定的参考价值。
二、案情梗概与裁判主旨
（一）基本案情
2018年9月24日，艾珂羽以自己为被保险人向长城人寿保险公司、长城人寿四川分公司申请投保长城吉康人生重大疾病保险，基本保险金额为850,000元，交费年限20年，保险费27,540元，保险期间为终身。当日，艾珂羽签署了被告公司的《人身保险投保书》，投保书中“财务和其他告知事项”一栏第4项：您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？”对该询问内容，艾珂羽的回答为“否”。2019年4月23日，艾珂羽被诊断为甲状腺乳头状癌，并于 2019年5月23日向长城人寿公司、长城人寿四川分公司提出了索赔申请，2019年6月21日，长城人寿四川分公司以长城人寿公司名义出具理赔结论告知书，以投保人投保时未如实告知向多家保险公司投保的事实影响其承保决定为由解除保险合同。
在2017年至2018年期间，艾珂羽还向其他八家保险公司投保了十份重大疾病保险，保险金额累计 6,440,000元。上述十份投保单上针对投保人是否已购买或正在申请人身险保险合同的告知事项，其中九份保单艾珂羽均回答为“否”。
2001年至2002年期间，艾珂羽在太平洋保险公司从事理赔员工作。2017年 3月13日至 2019年3月12日期间，艾珂羽代理中英保险公司四川分公司推销保险产品。艾珂羽大学攻读专业为医学相关专业。
艾珂羽于2019年8月提起了对长城人寿保险公司、长城人寿四川分公司的诉讼，认为未告知在其他保险公司投保人身保险并不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。请求法院确认被告单方解除保险合同的通知无效。
（二）法院裁判
一审法院判决驳回艾珂羽的全部诉讼请求。一审法院认为，本案的争议焦点在于：原告艾珂羽未就购买或正在购买的其他保险公司相关的人身保险的情况向被告保险公司如实告知，被告保险公司是否有权解除保险合同。对此，应重点考察投保人未如实告知的事项，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。一审法院并未从艾珂羽向多家保险公司投保与保险事故的发生之间的因果关系进行认定，而是从保险的本质、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去综合考察本案的不实告知情形是否已经达到了影响保险人就投保人的要约作出承诺的决定，也即未告知事项与保险人风险评估之间的关系。
一审法院认为，原告的行为违背了重疾险损失补偿保险的性质和初衷价值。重疾险本质上是一种收入损失补偿保险，而并非让患者及家庭因病致富。而原告利用各保险公司设置的免体检限额规则，明显违背了重疾险保险产品设计价值。从行业惯例来看，连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，保险公司因此会从严审核处理。在财务审核方面，保险公司会加大尽调力度，对投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等进行全面调查，并核实累计风险保额是否达到公司高额保单或特殊风险保单标准。在健康核保方面，保险公司也会视投保人累计投保的额度，从严审查，启动健康体检。从保险最大诚信原则来看，原告未如实告知多份投保的行为，违背了保险的最大诚信原则。因此，原告未如实告知其购买其他保险公司相关的人身保险的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费，被告有权解除合同。
（三）二审判决
艾珂羽不服，提起上诉。二审就艾珂羽的主观故意及告知事项，是否达到影响保险公司决定是否承保和提高保费的影响的客观标准，进行了考察。从主观方面看，以艾珂羽的专业能力，有能力挑选规模、产品和价格都较优的一家或几家公司投保，而事实上艾珂羽却分别选择近十家保险公司投保，其投保的重疾险保额都在保险公司的免体检额度内，足以说明艾珂羽有利用保险公司承保规则规避调查、体检之嫌。从投保动机来看，艾珂羽在2018年8月至2019年1月期间向多家公司密集投保重疾险，累计保额高达600余万元，对各公司询问的同业投保情况，大都未如实告知，其投保动机存疑。艾珂羽未履行如实告知义务存在主观故意。
从客观方面看，保险合同为射幸合同，根据保险行业的实际情况，投保人是否已经参加其他人身保险的情况，是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保保险费率的重要依据。因此，艾珂羽未如实告知在其他保险公司投保的事实，对保险公司决定是否承保或提高保费有影响。基于上述理由，二审维持了一审判决。
三、因果关系标准的合理性思辨
（一）关于重要事实
投保人如实告知的范围应当限于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第6条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……”根据该条规定，投保人的告知事项应以保险人询问的范围和内容为限，这确立了询问告知主义的立法模式。该司法解释第5条规定，投保人如实告知的范围包括投保人应知的事项，则将告知义务范围明确限定于投保人“明知”的事项，目的在于减轻投保人之义务负担，强化对其权益之保护。可见，重要事实是保险人询问的估计危险的事实。
只有投保人因故意或重大过失未告知的事项属于重要事实的，保险人才能主张解除合同。这也是主要法域法律实践以及理论上的共识。保险法意义上的“重要事实”源于英国法。《英国1906年海上保险法》第18条第2款规定：“影响谨慎的保险人确定保险费或决定是否承保该项风险的情况，即属重要事实。”该款规定确立了重要事实认定的“谨慎保险人标准”。该认定规则为之后许多国家和地区的保险法所效仿，成为在适用如实告知义务中判断事实重要性中占据主导地位的规则。“谨慎保险人标准”是指未告知的事项如果为保险人所知晓，会对一个谨慎的保险人对保险费率的判断或决定是否承保产生影响。对于何为“谨慎保险人”，Atkin J. 在 Associated Oil Carriers Ltd.V.union Insurance Society of Canton Ltd. 案中首次对“谨慎保险人”进行了解释。其认为，“谨慎保险人”应是一个处在当时环境之下，具备所应有的知识、经验、智慧的保险人。这防止了“特定保险人”以投保人未告知某一个“谨慎保险人”认为无关紧要的事项而解除合同，起码在理论上提供了一个客观的标准，一方面利于厘定风险，另一方面也助于平衡保险人与投保人利益。当然，在个案情境中，还须综合考虑投保人一方的认知能力、合理期待以及双方的交易惯例等具体情形。
重要事实为足以影响保险人决定是否承保或者决定保险合同条件的事实，但何为“足以影响”，换言之，即影响的程度要求如何？英美法判例中出现了决定性影响和非决定性影响的标准。在非决定性影响标准下，要求投保人告知几乎所有情况，保险人可以因投保人未告知的事项为重要事实为由解除合同，无疑加重了投保方的负担，与诚实信用背道而驰。而决定性影响标准，只有对谨慎保险人产生决定性影响的事实才属于重要事实，在分析未告知事项对保险人的影响程度时因果关系标准得以引入。
（二）关于因果关系标准
传统保险法基于保险合同为高度诚实信用合同的理论，投保人只要违反如实告知义务，不论违反告知义务是否与保险事故发生之间存在因果关系，保险人均可解除合同。这可能导致原本由最大诚信原则引申而来的如实告知义务，成为保险公司恶意抗辩的工具，导致不合理的情况产生。例如，被保险人未将患有轻微A病的事实告知保险人，后因B病死亡，保险人以投保人违反如实告知义务解除合同，造成对投保人的不公。其实质是忽视了保险对价平衡原则作为如实告知义务的理论基础的分析。保险法“对价”要求投保人所支付之保险费应客观上等于保险人所承担危险所需的代价，对价平衡原则需着眼于维持保险人承担的危险与投保人支付的保险费之间的平衡。保险合同通过风险的大小和性质来决定保险人是否承保、费率的高低、责任的范围等。而保险标的繁多复杂，保险人对保险标的的危险程度通常无法全面了解，但投保人、被保险人往往知晓其全貌。基于平衡保险人和投保人利益的需要，投保人在投保时须对保险标的或被保险人的真实状况向保险人履行如实告知义务，以便保险人精确地进行风险厘定。随着晚近含有优先保护保险消费者的法益思想的理论和立法发展，因果关系标准得以有了确立的空间。例如，德国1908年《保险契约法》第21条规定：“保险人于保险事故发生后解除契约者，若通知义务的违反与保险事故的发生及保险人的给付范围无影响，则保险人仍负有给付义务。”《日本商法》第645条第2项规定：“保险人属于危险发生后解除合同时，对损失亦不承担补偿责任。如保险人已经支付保险金额，则可以请求返还。但是投保人证明危险非因其已告知的事实而发生时，不在此限。”美国法将因果关系原则称为“促使损害发生原则”，有少数州完全以“促使损害发生”原则作为重要事项之决定标准。然而，随着实践与分析的深入，因果关系标准对投保人的宽松和对保险人的过于限制，又造成了新的不平衡。英国法律委员会在2009年的报告中，对因果关系标准的弊端进行了阐述：其一，如果保险人知道了某项事实便不会承保，但该事实与保险事故之间并无因果关系，那么使用因果关系标准将导致对保险人不公。其二，因果关系的确定并非容易，法律上的因果关系与事实上的因果关系并非完全相同，如何判断未告知事项与事故之间的关联性在实践中面临困境。因果关系标准仅仅注意到了未告知事项对事故发生的影响，但却未全面涉及承保和保费厘定等因素，即对保险事故发生的概率、给付保险金的概率并没有进行完全调控，导致保险人无法进行合理抗辩，同样违反了对价平衡原则。
我国《保险法》制定之初并未引入因果关系标准，但2009年《保险法》修订时，在第16条第5款增加了关于投保人因重大过失未履行告知义务的规定，这与现行的《保险法》第16条的规定一致。虽然没有明确使用关于因果关系的表达，但如前所述，其中“对保险事故的发生有严重影响”的表述可以视为对因果关系标准的引入。而投保人在故意的主观状态下是否应适用因果关系标准，《保险法》第16条更无规定。笔者认为，《保险法》16条结构复杂，第2款规定了保险人解除合同的前提条件之一是未告知事项需为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。第4款与第5款又分别规定了在故意和重大过失（且未告知事项对保险事故的发生有严重影响的）的不同主观状态下，解除合同后的法律后果。第2款与第4款、第5款的内在逻辑关联在于，第4款和第5款以第2款为条件。不论故意或者重大过失，均需先以谨慎保险人的“客观标准”进行关于第2款规定的重要事实的初步判定，再以主观心理状态分类讨论决定性影响的具体标准适用。
四、因果关系标准的分类适用
《保险法》第16条具体规定了因投保人未履行如实告知义务导致保险人行使解除权的前提：一是保险人在订立保险合同时已就被保险人的有关情况提出了询问；二是投保人故意或因重大过失未如实告知有关询问事项；三是投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费。以保险对价平衡原则与诚实信用原则为依据，建立不同主观心理状态下对未告知事项与危险评估之间的关系认定规则，使因果关系的认定规则更加清晰、合理，达到在加强保险消费者的保护的同时，兼顾保险人的利益的目的，以保障保险行业健康发展。
（一）主观方面为重大过失
《保险法》第16条第5款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”也就是说，若投保人因重大过失违反告知义务，只有在告知事项对保险事故发生有严重影响，方能解除合同，若没有严重影响，那么保险人不能以投保人未履行如实告知义务主张解除合同。“对保险事故的发生有严重影响”实质上是一种未告知事项与保险事故发生之间有严重影响对应关系，若未告知的事项对风险评估产生严重影响，并且严重影响到保险事故的发生，则应诠释为未告知事项与保险事故发生之间的内在关联为必然的因果关系。例如，带病投保的情况中，带的病是乳腺结节，结果半年后死于乳腺癌，所带疾病就是保险事故的延伸，对保险事故的发生具有严重影响，无论依据医学专业还是常识进行判断，所带疾病即为因，发生保险事故则为果。在审判实践中，对于因重大过失未履行如实告知义务的，法院也要求未告知事项与保险事故的发生之间的必然因果关系。部分省高级人民法院也通过发布审理保险合同案件指导意见的方式明确投保人因重大过失未尽如实告知义务的，告知事项须与保险事故发生具备因果关系，保险人方能拒绝承担保险责任。
因此，“严重影响”应理解为告知义务的违反与保险事故发生之间具有必然因果关系。这是因为投保人因重大过失未履行如实告知义务，因其不存在投保动机的疑问，并未违反违背最大诚信原则，在不影响对价平衡的基础上，保险人不得随意解除合同。
（二）主观方面为故意
与保险标的无关的事项，可能并非为保险人所需要，若因此让保险人获得解除权，有悖诚实信用原则。对于这类事项，与保险事故的发生不存在直接的因果关系。但在投保人主观恶意的情况下，为了兼顾保险人利益，不应严格适用因果关系的标准。是否对“谨慎保险人”产生拒绝承保或改变承保条件的影响，则需通过评判未告知事项与保险人评估风险之间是否存在某种实质性影响关系来实现。具体思路如下：第一步，应确定该事项与保险人评估风险有关；第二步，确定风险评估后保险人可能采取的措施，该措施揭露的事实须与保险标的有关；第三步，确定采取该措施后获取的事实与保险人评估风险，是否存在实质性影响的关系。第一步合乎逻辑地引向第二步，依次直到保险事故发生，那么未告知事项与保险事故的发生也具有某种间接因果关系。例如，本案中，原告未如实告知其已向其他多家保险公司投保的事实，与保险人评估承保风险有关。从行业惯例看，若投保人在一家公司的单笔保额在免体检额内，但累计保额超出了免体检额范围，保险公司一般会采取措施要求被保险人进行体检以了解其健康状况，并考察投保人的投保动机（比如是否有骗保的可能）。由于原告从密集购买多份重疾险到其主张的确诊为甲状腺乳头癌的时间仅 8 个月左右时间，如若启动健康体检，很可能发现相关的身体异样，该身体异样如与甲状腺癌的发生存在因果关系则保险公司有权解除合同。
由于采取第二步可能实施的措施可以基于行业惯例进行推断，但对于第三步确定采取相关措施后获得的事实是否对风险评估有实质性影响，则多是基于法官的心证，评价投保人的行为是否符合保险本质、诚实信用原则。保险的本质是对风险的补偿和转移，而非盈利。若投保人利用保险公司设置的投保规则，作出明显违背保险用于补偿损失的保险目的的行为，使保险公司陷入无法评估风险的境地中，投保人的行为导致其与保险公司权利义务与风险承担的不对等、不公平，也违背了诚实信用原则。基于前述考察，再进一步推断投保人投保动机，是否出于正常的对风险的规避目的，其所愿意支付的保险费是否与其保险的效用满足有关。因为风险爱好者所要的并非是保障，而是用保费换取财富，是蓄意地隐匿相关情况以便于日后进行谋取保险金，这会对保险制度形成严重损害。法院通过投保动机的判断将那些虽与保险事故发生没有直接因果关系但有其他关系的因素建立起与实质性影响风险评估的关系，以支持保险人进行风险筛选的行为，防止非风险规避投保动机的投保人蒙混投保群体中，影响保险费率收支平衡，破坏保险功能。
（三）举证责任的分配
因果关系的举证责任由谁承担，“谨慎保险人”标准如何确定，仍然会在实务中产生困惑。通常情况下，具体某一事实是否为重要事实，应由法官进行判断决定。但法官并非保险专业人员，让其站在保险人立场思考决定告知事项是否重要，需借助举证责任的分配予以实现。具体来说，就是依据“举证责任之所在，乃败诉之所在”之法谚，如果保险人认为某一事实为足以影响保险人进行风险评估的重要事实，则保险人负有证明其为重要以及重要程度的举证义务。司法实践中，部分法院也采取了这样的标准。如广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发〔2011〕44 号2011年9月2日印发）第6条规定：“保险法第16条第2款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。”浙江省高级人民法院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（2009年9月8日印发）第6条规定：“保险法第16条规定的投保人应当如实告知事实应为保险标的的重要事实，主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况。保险人应对此负举证责任。”由保险人负“重要事实”的举证责任的另一原因还在于，重要事实的确定是非常复杂的。首先，对于消极事实的举证责任，即不存在因果关系的举证，本身对于举证者来说就相当于困难，对于不具备保险专业能力、缺乏医学专业知识的投保人来说就更为困难。而保险人由于具备专业能力，其证明因果关系要比投保人要更加容易。如本案未告知向多家保险公司投保重疾险的情形，将举证责任分配给保险人，对保险事故发生的概率、给付保险金的概率、行业惯例的证据更易取得。再者，“今天的保险人在识别那些对于是否接受承保和决定保费而言十分重要的事实方面，拥有更好的资源和设施。”在订立保险合同时，需投保人进行如实告知的事项由保险人在格式合同中进行设计，构成影响保险人危险估计的事实保险人已列明，告知事项与风险评估之间的内部关联性也只有保险人最为清楚。
五、结语
近年来，随着人们保险意识的逐渐觉醒，作为“收入损失险”的重疾险产品发展迅猛，但是由于目前医疗门诊非实名登记或者一些其他原因，因投保人未履行“带病”的告知义务进行投保的案件可能会越来越少，而类似本案这样的非健康告知事项未如实告知的案件将会逐渐增加。如果严格按照投保人告知的事实是否是保险事故发生的延申，进而考量二者之间的直接因果关系，以判定该事实是否对保险事故的发生有严重影响或者足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，无疑会导致更多的诸如本案的投保人获得逆选择利益，从而背离保险的初衷。司法实践中的因果关系原则适用并非完美，因此，我们应该以新的视角去寻完善投保人告知事项与保险事故发生之间的内在的因果关联性的解读之道，明晰因果关系的适用标准，完善重要事实的认定规则。
文章来源：《法律适用》2020年第24期
本期编辑：刘佳璐
本期校对：刘铠溪