常见急重症大咯血处理办法
一次咯血在 50 mL 以上或 24 小时内咯血大于 500 mL 者称为大咯血。
大咯血 90% 以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。
大咯血应与呕血相鉴别，主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。
大咯血的治疗包括以下几个方面：
01
常规处理
患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。
温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。
鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。
咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。
02
止血药物的应用
1. 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物
ａ．垂体后叶素
强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。
应用方法：5～10 U 溶于 20～40 mL 葡萄糖注射液静脉推注，10～15 分钟完，续 10 U于 250 mL 液体中以 2 U/h 维持。每日量控制在 30～50 U 以下。
注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；
快速耐药性，应用 3～6 天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持 10～30 分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。
ｂ．普鲁卡因、酚妥拉明
扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。
应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40～60 mg 溶于葡萄糖注射液 20～40 mL，10～15 分钟静脉推注，每日二次，或 300～500 mg 溶于 500 mL 葡萄糖注射液静脉点滴，每日 2 次。
酚妥拉明：10～20 mg 加入 5% 葡萄糖 250～500mL 缓慢静滴，注意监测血压。
禁忌症：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。
ｃ．安络血、维生素 C、芦丁等
降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。
ｄ．肾上腺皮质激素
有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。
5 mg 地塞米松溶于葡萄糖注射液 20 mL 中静推，每日 46 次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。
2. 作用于血小板和抗纤溶系统药物
ａ．酚磺乙胺（止血敏）
增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过 3 g。静脉和肌肉注射均可。
ｂ．立止血
促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射 1 KU 每日 1-2 次一日剂量不超过 8 KU，3 天为 1 疗程。
ｃ．氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸
能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用 1 种即可，不可重迭使用。
静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过 12 g，氨甲苯酸不超过 0.6 g，氨甲环酸不超过1 g。
ｄ．亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素 K3）
维生素 K 不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子 Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的合成。
有以下情况必须补充维生素 K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于 5～7 天。
03
亚冬眠疗法
通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。
04
支气管动脉栓塞术
多由股动脉穿刺介入治疗。出血的支气管动脉注入造影剂后可见「冒烟征」，固定好导管，注意共干动脉，避免误栓，早期多选用明胶海绵，优点是无刺激性和抗原性，缺点是 3-6 月可被吸收而使栓塞失败，后来采用明胶海绵加手术丝线（长约 1.5 cm），PVA栓塞颗粒加微弹簧圈或组织胶等，较好的解决了明胶海绵易被吸收的缺点。
支气管动脉栓塞的适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者、肺切除术后又有大咯血者、诊断不明确需及时止血者、无条件实施急症手术的大咯血患者。
05
肺切除术
对内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗，以彻底消除出血源。
适应证：灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。
禁忌证：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差、心肺功能差或有其他严重疾病不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者，如心源性、全身出血性疾病。手术时机选择咯血间歇期为好。
06
病因治疗
大咯血患者在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗，止血治疗是基础，病因治疗的关键。病因治疗能明显缩短病程，提高治愈率，防止复发。
07
大咯血窒息以及死亡相关性因素
最简单，最有效的方法之一是倒立患者，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液「倒出来」，达到恢复气道通畅的目的。
如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。
窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与身体情况特别是呼吸功能密切相关，与咯血时的体位也有一定的关系。
体健者大咯血窒息死亡率在 30%～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达 70%，特别是肺功能差，死亡率达 80％ 以上。
少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为「致死性大咯血」。
健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。
大咯血是内科常见急症之一，目前以药物治疗为主，辅以支气管动脉栓塞术及纤维支气管镜技术，必要时行肺切除术均能挽救患者生命。
大咯血的治疗原则是处理合理、治疗及时、避免窒息发生、结合病因治疗。