RadioGraphic：放射医师为临床乳腺癌分期提供关键信息
在美国，乳腺癌是第二位导致女性死亡的恶性肿瘤，仅次于肺癌。每 8 个女性中就有一名患有乳腺癌（12.5%）。2013 年，根据美国癌症协会统计，大约有 232,340 例新发侵袭性乳腺癌和 63,640 例原位癌被确诊，有 39,620 名女性死于乳腺癌。自 1989 年开始，乳腺癌死亡率下降，得益于早期乳腺摄影筛查的推广和乳腺癌治疗方法的改善。目前，乳腺癌的预后和治疗主要取决于乳腺癌的分期。术前准确评估肿瘤的生物特征，侵犯范围、浸润深度，进行临床分期变得日益重要。临床分期提供的关键信息决定了手术方式，是保乳还是全乳切除，是否需要手术前后的辅助化疗或激素治疗，前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清扫（ALND），和放射治疗。在过去几年，影像检查手段在乳腺癌分期中应用越来越多，放射学征象已经被综合应用在乳腺癌临床分期中。本文中，我们将阐述美国癌症联合委员会（AJCC）提出的乳腺癌肿瘤 - 淋巴结 - 转移（TNM）分期方案（第 7 版），强调术前临床分期。术前分期主要根据临床检查和放射学征象综合确定。因此，放射医师提供的信息非常重要，放射医师应该熟悉 AJCC 的 TNM 分期方案并懂得什么信息对临床医师最重要。我们将讨论 TNM 分期系统的每一个细节和可能会使用的影像学检查方法，重点是乳腺摄影、超声和核磁共振检查。在无症状女性中进行乳腺摄影筛查有利于发现早期的乳腺癌。诊断性的乳腺摄影用于临床乳腺检查或筛查中发现异常的妇女。诊断性乳腺摄影包括标准外侧斜位和头尾位显像，对可疑区域可进行局部加压放大摄影。目前，超声是主要的诊断工具，用于筛查也容易被大众接受。对比增强乳腺 MR 成像常用于进一步的乳腺癌分期，但不能取代乳腺摄影和超声。最后，计算机体层摄影（CT），骨核素显像和 PET/CT 用于评价无症状的有转移可能或有转移症状的高风险患者。TNM 分期需要的信息包括肿瘤的大小，局部侵润的深度（T），淋巴结受累的区域（N），有或无症状的远处转移（M）。具体分期方案见表 1。表 1 AJCC 的乳腺癌 TNM 分期系统（第 7 版）
TNM 分期系统也与病理组织学检查结果有关，但本文重点不在于此。临床、病理和辅助化疗前后的分期是有区别的，会因治疗前后的信息变化而不同，我们在描述符的前方分别加上“c”，“p”和“yp”进行区分。临床分期的重要性在于，它帮助临床医师选择手术方式，比如是行肿瘤切除保乳术还是全乳房切除术，是前哨淋巴结活检还是腋窝淋巴结清扫，或是先进行术前辅助化疗。TNM 解读肿瘤（T）肿瘤（T）分期基于肿瘤的大小和局部侵润的深度，包括皮肤、乳头和胸壁的侵润（见表 2）。原发肿瘤一般采用三个直角径线测量，选择最大的径线用于分期。表2：乳腺癌TNM分期的T描述符描述符定义TX无法评估原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis原位肿瘤（DCIS，LCIS，乳头Paget病）T1肿瘤≤20mmT1mi肿瘤≤1mmT1a肿瘤＞1mm但≤5mmT1b肿瘤＞5mm但≤10mmT1c肿瘤＞10mm但≤20mmT2肿瘤＞20mm但≤50mmT3肿瘤＞50mmT4任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（皮肤溃疡或皮肤结节）T4a侵犯胸壁；T4b皮肤溃疡，同侧卫星结节，和/或皮肤水肿（包括橘皮样变）T4cT4a和T4bT4d炎性乳癌Tis 分类包括导管原位癌（DCIS），小叶原位癌和乳头 Paget 病，（图 1，表 2）。若 paget 病与乳腺实质内的癌变有关，应该以乳腺实质内的病变作为分类依据。Tis 肿瘤分期为 0，具有良好的预后和 5 年生存率为 100%。Tis 肿瘤由于未发生侵润，不需要进行腋窝淋巴结清扫。DCIS 的定义是无局部的侵润及淋巴结转移。但有研究显示，大约 1.3%－13% 的 DCIS 患者腋窝淋巴结样本 HE 染色发现有转移。推测认为在原发肿瘤中有极小的未能被组织学检查发现的侵润灶转移而来。
图 1 0 期，TisN0M0 肿瘤。（a，b ）乳腺摄影 MLO 位和 CC 位显示左侧乳腺簇状的可疑的多形性微钙化（箭）（c）放大摄影更清晰的显示钙化形态。立体定向引导活检结果诊断为 DCIS。T1 期包括所有侵润性肿瘤最大径线小于 20mm（图 2）. 根据肿瘤大小可分为几个亚型：T1mi（≤1mm），T1a（>1mm 但≤5mm）,T1b(>5mm 但≤10mm)，T1c（>10mm 但≤20mm）（表 2）.T2 期的肿瘤大于 20mm 但小于等于 50mm（图 3），而 T3 期的肿瘤则 >50mm（图 4）。
图 2 1A 期，cT1cN0M0 肿瘤。（a，b ）MLO 位和点压摄影图像显示一个高密度结节（箭）在右侧乳腺的后上方对应着三角形的标记物。（c）超声图像显示大小 1.1cm 的，略分叶的低回声结节。超声引导活检诊断为粘液癌。（d）右侧腋窝超声显示淋巴结良性增生。
图 3 IIA 期，cT2N0M0 肿瘤。（a，b）乳腺摄影 MLO 位和 CC 位显示右侧乳腺内不规则肿块，位于腺体后 1 点钟的位置（箭），对应着三角形标记物。（c）超声图像显示右侧乳腺内 2.4cm 大小的不规则低回声肿块伴后方声影。超声引导下活检诊断为侵袭性导管癌。（d）右侧腋窝超声图像显示良性的淋巴结征象。
图 4 IIIA 期，cT3N1M0 肿瘤。（a，b）乳腺摄影 MLO 位和 CC 位显示右侧乳腺内半圆形的植入物和内下象限区不规则肿块，内见清晰的多形性微钙化（箭）。超声引导下活检诊断为侵袭性导管癌伴 DCIS。（c）超声图像显示右侧腋窝淋巴结明显增大，皮质增厚，淋巴结门脂肪消失。超声引导下活检诊断为淋巴结转移（N1）.（d）轴位增强脂肪抑制 T1 加权 MR 图像显示右乳内毗邻植入物的不规则的肿块（箭），最大经线为 5.2cm。T4 类包括任意大小的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。可分为几个亚型，T4a，T4b，T4c 和 T4d。T4a 肿瘤定义为直接侵犯胸壁，包括肋骨，前锯肌，或肋间肌。胸壁受侵将肿瘤分类提高到 IIIB 期而无论肿瘤大小。对比增强 MR 成像是显示胸壁受侵的最佳方法。根据 AJCC 的 TNM 分期系统，胸大肌或胸小肌受侵并不认为属于胸壁受侵范畴，因此不会改变临床乳腺癌分期。胸大肌受侵表现为肿块与胸大肌脂肪间隙消失，但脂肪间隙消失无相邻的肌肉强化不能充分证明肌肉受侵（图 5）。虽然胸大肌受侵不改变临床分期，但它为术前准备提供了重要的信息。
图 5 胸壁侵犯。（a，b）轴位和矢状位对比增强脂肪抑制 T1 加权 MR 图像显示右乳内不规则强化的肿块。肿块与胸壁肌肉间的脂肪间隙消失以及胸大肌的强化提示肿瘤侵润（箭）。（c）对比增强脂肪抑制 T1 加权 MR 图像显示另一个病人左侧乳房内不规则强化的肿块（箭）毗邻胸壁但胸壁肌肉无明显强化，一个孤立的征象不能充分证明肌肉受侵。T4b 包括皮肤受侵，表现为皮肤溃疡，同侧皮肤的卫星结节，或皮肤水肿（橘皮征），但不符合炎性乳腺癌（IBC）的分类标准（图 6）。T4c 的包括 T4a 和 T4b 的所有征象。
图 6 IIIC 期，cT4bN3bM0 肿瘤。（a）对比增强胸部 CT 图像显示 8cm 大小的强化肿块在左侧乳腺内，伴有皮肤溃疡和胸大肌受累（箭）。皮肤溃疡代表着 T4b 病变而不关肿瘤大小。（b，c）CT 图像显示左侧腋窝 bulkyI 和 II－III 水平（锁骨下）淋巴结（c 中的箭）转移。还可见到同侧的乳腺内侧淋巴结肿大（b 中的箭）。（d）左侧腋窝彩色超声图像显示几个异常的淋巴结位于胸小肌边缘。符合 II 级的淋巴结肿大。乳腺内侧、腋窝和锁骨下肿大的淋巴结提示 N3b 期的病变。T4d 用于描述符合 IBC 标准的任意大小的肿瘤（图 7）。AJCC 定义 IBC 为临床的查体表现为至少三分之一的乳腺皮肤出现弥漫性红疹、水肿。显微镜下可见皮下淋巴组织侵犯。但是，这一独立的皮肤征象不能用于诊断 IBC 或 T4d 期的乳腺癌。根据 AJCC 标准，前面提到过的临床征象的范围小于三分之一个乳腺者则归于 T4b，而不是 T4d。
图 7 IBC（IV 期，cT4dN1M1 肿瘤）。（a）乳腺摄影 MLO 位显示右侧乳腺轻度的弥漫性皮肤增厚，弥漫增粗的小梁结构和腋窝肿大淋巴结（箭）。（b）轴位 T2 加权 MR 图像更清楚的显示皮肤增厚（箭）。（c）骨核素显像显示多发的浓聚区，绝大部分位于中轴骨，提示骨转移。（e）照片展示增大的右侧乳房，肿胀的皮肤和橘皮样改变。临床诊断为 IBC。IBC 一般进展迅速，发生在一周至一个月内。由于肿瘤栓子堵塞皮肤的淋巴回流，淋巴系统广泛受侵，内科检查或影像可能很难发现乳腺内的肿块。在乳腺摄影，IBC 可表现为皮肤增厚、皮下脂肪内增粗条索影，或乳腺密度弥漫性增高伴或不伴肿块或恶性钙化。超声可帮助发现水肿掩盖的肿块轮廓，显示皮肤增厚和腋窝受侵。IBC 分期一般较高，但发生远处转移的很罕见。治疗方法一般采用综合治疗包括辅助化疗，手术（一般采用改良的全乳切除术），术后放疗等。有时需要更多的辅助治疗，如曲妥珠单抗（抗 HER 抗体）或激素治疗。对放射医师来说，认识和描述出肿瘤的特征很重要。如果有一个以上的恶性肿块在同一个乳腺内，分期时采用最大的那个肿块的大小。虽然分期系统未将多灶性病变（在同一乳腺区域内有二个以上的肿瘤病灶 [图 8]）或多源性病变（在乳腺的不同区域内有二个以上的肿瘤病灶）纳入考虑范围，但会影响手术准备而重新考虑是采用全乳腺切除还是保乳手术。
图 8 多灶性病变（IIB 期，cT2N1M0 肿瘤）（a，b）乳腺摄影 MLO 位和 CC 为显示两个不规则肿块在左侧乳腺的同一个区域，符合多灶性病变。以及左侧腋窝明显淋巴结影（a 中的箭）。（c，d）超声图像显示两个分离的肿瘤，一个 1.4cm 的肿块位于 1 点钟位置（c），一个 2.4cm 的肿块位于 2 点钟位置（d）。这些肿块符合 T2 类病变。（e）左侧腋窝超声显示异常的 I 级淋巴结伴皮肤不规则增厚。超声引导活检诊断为转移。根据流行病学统计，多灶性和多源性的肿瘤的发病率文献报道差异较大，范围从 6%－60%。术前影像检查的好处是有助于发现双侧乳腺的多灶性或多源性肿瘤。对比增强乳腺 MR 成像可帮助确定内科、超声和乳腺摄影不能发现的癌灶。在一项荟萃分析中，包括 19 项研究 2610 个乳腺癌病例，在 16% 的患者中，MR 影像有助于发现同侧的更多的乳腺病变。但是，术前分期采用的常规乳腺 MR 成像仍然有争议，因为其对生存率的最终的影响仍不明确。根据个体的情况，一个多灶性病变的患者可能采用保乳手术，而一个多源性病变的患者则一般采用全乳切除手术。虽然多灶性和多源性乳腺癌均与不良预后的因素，如淋巴血管侵犯、淋巴结转移等有关，但这些因素不能独立的用于预测较差的生存率。当在一个乳腺内有多个起源的病灶时，测量两个瘤灶边缘之间的距离很重要。直接的皮肤侵犯和乳头、胸大肌、胸壁受累，都应该在放射报告中提示，因为会影响手术计划。临床上采用的评估肿瘤大小、范围的影像方法主要是乳腺摄影，超声和增强乳腺 MR 显像。许多研究中心也对对侧乳腺的筛查或“清理”给予重视。与同龄无乳腺癌病史的女性比较，单侧乳腺癌的患者更易发生对侧乳腺的二次癌变。若明确有对侧的二次乳腺癌，可允许同时对双侧乳腺肿瘤进行治疗。在对 3252 例转移的单侧乳腺癌患者的荟萃分析中发现，有 4% 的患者采用对比增强 MR 成像发现对侧乳腺内有乳腺摄影未发现的隐匿癌。但不同的影像方法测量结果不一致时应该采用哪个检查的结果还存在争议。但是，有几项研究已显示 MRI 测量的肿块大小更准确。有一项研究比较各种影像方法在描述乳腺癌征象的准确率，乳腺摄影为 90%，超声为 85%，MRI 为 98%。肿瘤大小在乳腺摄影中被低估 14%，超声低估 18%，而组织学测量的肿瘤大小与 MRI 的测量结果无明显差异。但是，对比增强乳腺 MR 成像应谨慎的用于评估乳腺癌，因为部分良性和恶性的乳腺病变的 MR 表现有重叠。有 4%－21% 的患者术前乳腺 MR 成像有假阳性发现而需要进行额外的活检。在 50 项研究的荟萃分析中，包括 10,811 个乳腺癌女性患者，MR 成像的发现使得 12.8% 的保乳术改为全乳切除术，而其中 6.3% 的改变是不应该做的。因此，在 MR 成像中发现的可疑病变应在决定扩大手术范围前取得活检结果。最后，术前分期取决于临床和影像的综合评价。多学科团队必须确定哪一种影像方法或临床检查更能准确决定 T 分期。淋巴结（N）恰当的评估区域淋巴结的情况对分期、治疗计划和预后很重要。淋巴结是重要的预后指标之一，用于估计肿瘤的进展情况（表 3）。临床淋巴结分期基于临床和影像表现，淋巴结是否固定在腋窝或胸壁，及腋窝外的区域（如锁骨上或乳内存淋巴链）。相比之下，组织学分期依据是手术发现的腋窝淋巴结数量。表3：乳腺癌TNM分期的N描述符描述符定义NX无法评估区域淋巴结情况。N0无区域淋巴结转移。N1转移发生在可移动的同侧I-II级的腋窝淋巴结。N2转移发生在同侧I-II级的腋窝淋巴结，有临床固定体征，或临床检查到同侧乳内淋巴结但没有临床证实的腋窝淋巴结转移。N2a转移发生在同侧I-II级腋窝淋巴结并且相互固定或固定在其他结构。N2b转移仅仅是临床检查到的同侧乳内淋巴结而无临床证实的I-II级的腋窝淋巴结转移。N3转移发生在锁骨下淋巴结（III级）同时有或无I-II级腋窝淋巴结受累，或在临床检查到同侧乳内淋巴结伴临床证实的I-II级的腋窝淋巴结转移，或在同侧锁骨上淋巴结有或无腋窝或乳内淋巴结受累。N3a转移发生在同侧锁骨下淋巴结。N3b转移发生在同侧腋窝和乳内淋巴结。N3c转移发生在同侧腋窝和锁骨上淋巴结。作为临床分期的一部分，近年来腋窝超声和超声引导活检检测有无淋巴结转移的使用率增加。虽然超声可能有助于检测不可触及的淋巴结转移，但术前常规腋窝超声检查仍然存在争议。侵袭性癌的患者临床淋巴结阴性（cN0）一般会在手术时行腋窝淋巴结活检确定是否需要进行清扫。过去，如果术前诊断淋巴结转移，患者将直接进行腋窝淋巴结清扫。但是，最近的几项研究显示腋窝淋巴结清扫不一定需要在有 1 或 2 个阳性的前哨淋巴结的行保乳手术的妇女上采用。在美国肿瘤外科学院的 Z0011 队列试验研究中，纳入的 T1-T2 类雌激素受体抗体阳性的行局部肿瘤切除术的侵润性癌女性患者，其临床淋巴结检查为阴性。注意 cN0 的定义是单独基于临床表现而确定的，而术前无腋窝超声检查。由淋巴结活检确定的有 1 或 2 个前哨淋巴结转移者将随机进行清扫或只做活检。这些女性患者将在术后进行辅助化疗或激素治疗和全乳腺放疗（包括腋窝放疗）。在中位数为 6.3 年的随访中，单独 SLNB 组生存率并不明显低于 ALND 组。根据这个结果，腋窝清扫的手术准备在某些符合标准的患者中将改变。乳腺摄影不能满意显示及评价腋窝淋巴结情况。高分辨率超声在此方面非常有用，可评价不可触及的低级腋窝淋巴结和所有级别的可触及的淋巴结。但是结果可靠性取决于操作者水平。除了检查腋窝淋巴结以外，MR 成像能帮助观察乳腺内侧和锁骨下淋巴结肿大。在影像研究中，不能根据淋巴结的大小来区别正常和异常的淋巴结。异常淋巴结的鉴定基于整个形态、淋巴结皮质的改变。异常淋巴结表现为失去肾形的轮廓，局部或弥漫的皮质增厚，淋巴结门消失或变窄，或失去正常的中央脂肪结构。对可疑淋巴结进行活检可最大限度的明确是否有转移。由于淋巴结的分期影响整个的分期、手术准备、化疗方案的选择和放疗计划，因此要对最可疑的淋巴结进行活检。在这个部分，我们重点关注的是淋巴结分期基于临床和影像表现，而不是术后确定的组织学的淋巴结分期。腋窝淋巴结分为 I 级、II 级和 III 级。分级依据是根据淋巴结与胸小肌的关系。I 级包括淋巴结位于胸小肌下缘的下方；II 级，淋巴结位于胸小肌侧面或中层的后方或中间（图 6d）；III 级，淋巴结位于胸小肌上缘的中间（包括锁骨下淋巴结）。N1 指代可活动的同侧的 I-II 级淋巴结（图 4c）。N2 可分为 N2a（同侧 I-II 级淋巴结相互固定或固定于其他结构）和 N2b 亚型（“临床检查” 同侧乳内淋巴结而无临床证实的腋窝淋巴结转移）。“临床检查”的意思是（a）淋巴结的影像检查（包括淋巴结核素检查）或细针穿刺活检或组织学活检，或（b）内科检查发现的可疑的可触及的固定的肿大淋巴结。N3 包括 III 级的淋巴结（锁骨下）和锁骨上淋巴结。可分为 N3a、N3b 和 N3c 亚型。N3a 包括同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴 I-II 级的腋窝淋巴结受累；N3b 包括同侧乳内淋巴结转移伴 I-II 级的腋窝淋巴结受累（图 6）；N3c 包括同侧的锁骨上淋巴结受累伴或不伴 I-II 级的腋窝淋巴结受累。鉴别乳内淋巴结转移很重要，不仅改变淋巴结的分期和患者预后，也会影响放疗计划，需要扩大放疗范围。转移（M）TNM 分期系统远处转移的分类采用二元法（表 4）。M0 表示没有远处转移病变的证据，M1 则表示有远处转移。远处转移意味者病变为 IV 期而无关肿瘤的大小或淋巴结状态。IV 期病变的 5 年生存率只有大概 22%。虽然受不同因素影响生存率范围变化较大，大约 4% 诊断为乳腺癌的患者会发生远处转移，而这些患者绝大多数会有转移的体征和症状。表4：乳腺癌TNM分期的M描述符描述符定义M0无临床或放射显像证实远处转移cM0（i+）无临床或放射显像证实有远处转移但分子水平或显微镜下检测到肿瘤细胞在周围血、骨髓，或其他非区域淋巴结节组织，转移灶大小不超过0.2mm，患者无转移症状或体征。M1可检测到的远处转移通过标准的临床检查和放射显像或组织学证实大于0.2mm。乳腺癌远处转移常见的部位是骨、肺、脑和肝。大约 10% 的转移患者有多个部位的病灶。高风险的患者主要采用胸部放射摄影、腹部超声和骨显像来筛查隐藏的转移灶，但 CT，MRI 和 PET 的使用也在增加（图 9）。目前的指南缺少关于哪种影像方法能更好的检查远处转移灶的共同认识。
图 9 乳腺癌转移（a）锝 99- 亚甲基二磷酸盐骨显像显示右侧耻骨上下支的放射性浓聚区（左箭）和左后肋的放射性浓聚区（右箭）。（b）冠状位 CT 显示盆腔混合囊实性病灶位于右侧耻骨上支（箭）。远处转移的征象提示 IV 期。但是，国家综合癌症网络指南指定转移检查应该考虑无症状的 IIIA 期患者或更高级别的有症状的患者。M1 期的患者在进行辅助系统治疗前，分期应考虑为 IV 期而不管采用什么样的治疗方案。另一方面，如果在 4 个月内，病变没有进展而术后影像检查发现远处的转移灶，分期的命名可从 M0 变为 M1。全分期全分期基于三个方面的描述（包括 T，N，M）（表 1）。5 年的生存率主要依赖全分期。0 期为 TisN0M0（图 1）。IA 期是 T1N0M0（图 2），IB 期是 T0-T1 伴 N1mi（转移淋巴结大小位于 0.2mm 至 2mm 之间）和 M0。IIA 期是 T0-T1 伴 N1M0 或 T2N0M0（图 3），IIB 期是 T2N1M0 或 T3N0M0。IIIA 期是 T0-T2 伴 N2M0 或 T3 伴 N1-2 和 M0（图 4），IIIB 期是 T4 伴 N0-2 和 M0，IIIC 期是任何 T 伴 N3M0（图 6）。IV 期是 M1 伴任何 T 和任何 N（图 7，9）结论近年来，在乳腺成像中，放射医师的作用越来越重要，他们不仅要做出诊断，还提供关键的信息为临床分期和治疗服务。熟悉 AJCC 的乳腺癌 TNM 分期系统有助放射医师为临床医师提供有价值的信息，改善病人的护理和疗效。来源：丁香园【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】