读方与用方（115）甘姜苓术汤治腰痛

甘姜苓术汤治腰痛

高建忠 山西中医学院附属医院

单从药物组成来看，甘草干姜汤加白术、茯苓即为甘姜苓术汤。或者，理中汤去人参，加茯苓，即为甘姜苓术汤。

甘姜苓术汤即治疗“肾着”病之肾着汤。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”“甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。”

本方干姜、茯苓用量较大，干姜祛寒，茯苓利湿，治疗重在寒湿，为后世治疗寒湿腰痛常用方。

单从药物组成看，本方与苓桂术甘汤的组成只差一味药，一用干姜，一用桂枝，而一治寒湿，一治寒饮。且病位一在心下，一在腰部。方中四味药，俱走中焦，而合为一方却治腰冷痛，这是不学经方者难以理解的。

笔者曾跟随冯世纶老师抄方，见冯老治疗腰痛、少腹痛、会阴部疼痛屡用甘姜苓术汤，捷效。今摘三案如下：

冯老案1：吕某，41岁，2010年3月10日初诊。腰痛，大便先干后溏，四逆，月经量少。苔白，脉细。处方：川附子15克，白芍10克，细辛10克，茯苓12克，苍术15克，炙甘草6克，干姜6克，红花10克。服7剂，腰痛明显减轻。

冯老案2：黄某，男，30岁。2010年3月15日初诊。会阴痛半年，会阴部刺痛，四逆，夜尿2次。苔白，脉沉细。处方：苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草6克，赤小豆15克，当归10克，荔枝核15克，血余炭10克，三七粉3克。服3剂，痛止。

冯老案3：胡某，男，33岁，2010年3月31日初诊。少腹坠胀痛，口中和，四肢温。苔白，脉细弦。处方：干姜10克，茯苓15克，苍术15克，炙甘草6克，赤小豆15克，当归10克，荔枝核15克，血余炭10克，炒蒲黄10克，吴茱萸10克。服7剂，明显好转。

很长一段时间，笔者在思考：甘姜苓术汤为什么能治疗腰痛？同时，笔者也在思考另一个问题：为什么李东垣说白术能“利腰脐间血”？

这两个问题有联系吗？

清代医家郑钦安在《医理真传》中有一段论述：“按肾着汤一方，乃温中除湿之方。此方似非治腰痛之方，其实治寒湿腰痛之妙剂也。夫此等腰痛，由于湿成，湿乃脾所主也。因脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。方中用白术为君，不但燥脾祛湿，又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气，从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖土气，土气暖而湿立消。复得甘草之甘以缓之，而湿邪自化为乌有矣。方中全非治腰之品，专在湿上打算。腰痛之由湿而成者，故可治也。”

陈修园在《时方妙用》中说：“白术一味补脾即所以驱湿，而补脾又所以输精及肾，且能利腰脐之死血。余遇腰痛症服药不愈者，每用一两，佐以牛膝三钱、淫羊藿五钱，以治水虚……佐以附子三钱，当归、肉桂各一钱五分，杜仲五钱，以治火虚；佐干姜二钱，以治寒湿；佐苡仁五钱，以治湿热，其效如神。”

陈修园又在《医学从众录》中在谈到腰痛的治疗时指出：“……'从腰以下者，足太阴阳明皆主之。’'病在腰者，取腘中。’余遇此症，每以白术为君者，取之太阴。有时用苡仁为君，取之阳明。人第曰二药利湿，湿去而重著遂已。孰知白术运行土气于肌肉，外通皮肤，内通经络，风寒湿三气为痹，一药可以兼治。苡仁为阳明正药，阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，故二药分用合用，或加一二味引经，辄收奇效。”

读上述二家所论，似明白白术为治疗湿痹腰痛之主药，寒湿伍干姜，湿热伍薏苡仁。

之后，笔者在临证治疗腰痛时屡用白术为君，或伍干姜，或伍薏苡仁。在此基础上随证加药。

当然，湿盛者，也有以苍术易白术时，或苍术、白术并用。便干者，多用生白术；便溏者，多用炒白术。若用苍术配薏苡仁，则又为四妙散之半。

治疗李某，男，59岁。2012年2月15日初诊。

近三年来双下肢畏寒喜温，近半年来腰冷、腰困痛，纳可，便调，腹无不适。口中和不喜饮，睡眠可。舌质淡暗，舌苔白，脉沉细。证属寒湿痹阻经络，治以温化寒湿为法，方用甘姜苓术汤加减。

处方：生白术30克，干姜9克，茯苓12克，制附子（先煎）15克，炙甘草6克，川牛膝15克。7剂，水煎服。以上方为基础，随证稍作加减，连续服两月余，诸证愈，精神渐旺。

治疗贾某，男，38岁。2012年1月11日初诊。

腰困痛两月余，劳则痛甚，休息可缓。精神欠佳，纳食欠佳，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄腻浮黄，脉细缓。证属脾肾不足，湿热痹阻经络，治以运脾益肾、化湿清热为法。

处方：生白术30克，生薏苡仁30克，鸡内金15克，狗脊15克。7剂，水煎服。

以上方为基础，渐加续断、杜仲、骨碎补等药，连服35剂，纳增便畅，腰无不适。