“阳微结”证的病机与临床应用

阳微结”证，出自《伤寒论》第148条，其曰：”伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。“从文中的叙述可以看出，该证以大便秘结为主症，既没有明显的热象，又非单纯的阴寒之症，所以称之为”阳微“。”阳微结“证在临床上并不少见，由于容易被误认为它证，因而历代医籍中，论及该证病机及临床证治的较少。有鉴于此，笔者将该证的病机及临床症状分析、介绍如下。

　　根据原文的“必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”可以判定，该条所列诸症，应属少阳病范畴。其所谓的内症是除“头汗”一症之外的其余诸症，即“微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细”等，这些症状原本都具有少阴病的性质。但是由于外症“头汗出”的存在，使整个病症的性质发生了质的变化。在《伤寒论》中，除亡阴亡阳的脱汗外，汗出一般都属于阳证，其中头汗则多属于阳明。文中以“头汗出”为半在外之症，这就是说，半在外者就是半在阳明。正因为如此，原文明确提示：半在里的诸症，虽具有少阴病的性质，但“不得为少阴病”。正如柯韵伯所说的：“此条具是少阴脉，谓五六日，又是少阴发病之期……必究其病在半表，而微恶寒亦可属少阴，但头汗始可属之少阳而勿疑也”（《伤寒论翼》）。在这里，“头汗出”是辨证的关键所在，无此症则为阴证，有此症则为阳证。这正反映了，中医辨证论治的确定性。

　　结合《伤寒论》第7条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的阴阳总纲来看，作为少阳病特征之一的“往来寒热”，并不是成无己所说的“邪在表则寒，邪在里则热”（《注解伤寒论》）的病机表现。其发热，则阳气来复，有祛邪出于表、出于阳之势；其恶寒，则阳气衰弱，邪有乘虚入于里、入于阴之势。寒热往来不止者，正是邪正交争于半表半里、半阳半阴之间的结果。再与《金匮要略·产后病篇》的“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。”用小柴胡汤法的证治互看，则更可以加深对阳微结证的理解。前者由外邪侵入，阳气微弱郁而不伸所致。后者则发于产后，由血虚下厥，孤阳上出所致。病因虽不同，但阳气微弱，气机郁结，阴阳失衡的病机则是一致的。都是少阳病中，阳气最为微弱的重症，其表现已近似于阴症，所幸的是一息阳气尚存，邪气虽盛仍难以入阴。所以，仍可以使用小柴胡汤，扶助少阳阳气之转枢，以祛邪外出于阳。这也就是陈修园所说的：“盖阴阳之枢，操自少阳，非小柴胡汤不能转其枢而使之平”（《女科要旨》）。

　　阳微结证属于少阳病，由于在症状上，与少阴病有许多相似之处，常常容易使两者混淆。虽然如此，临证之际若能细心观察，也并不难以鉴别。如果见到腹痛、便秘、咳嗽、眩晕、纳呆等症，加之病程较长，且伴有不同程度的恶寒，时自汗出，或子时至寅时发作及加重者，都应考虑是否属于“阳微结”证。此外，如果服用小柴胡汤后，症状虽然减轻，但不能完全缓解的时候，其治疗当如原文所说：“设不了了者，得屎而解”，可用小柴胡加芒硝汤，或大柴胡汤，大便畅行而诸症随之而解。

　　阳微结证的确认不很容易，然而通过对该证病机与临床的研究，不仅可以提高辨治疑难证的水平，而且可以加深对少阳病病机的理解。