心脏猝死的特殊类型——心脏震荡猝死综合征
孟庆义
北京解放军总医院第一医学中心急诊科
主任医师
胸前打一拳，没太用力，怎么就打死啦”，这种生活中有些不可思议的现象，有医学道理吗？答案是有科学道理，该现象被称为心脏震荡(commotio cordis)，后者是指无基础心脏病患者，突然被低动能、非穿透性力量击打胸部心前区，造成的心脏停搏、心室纤颤及猝死现象，也称为心脏震荡猝死综合征、或commotio cordis事件。由于心脏震荡与钝性心脏损伤、心肌震荡综合征有显著区别，故认识其病理生理过程，对积极有效的救治和预防有重要的指导意义。
一、典型病例
年轻男性，跆拳道运动员。在跆拳道训练中，被队友脚踹击前胸，随机患者倒地，昏迷不醒。约不到一分钟时间内，现场队医提着AED到达现场，迅速给患者行体外自动电除颤，患者抽动一下后迅速清醒。约3min后患者被扶起被急救车运到医院急诊就诊。体育馆监控记录了全部过程，考虑为心脏震荡。
男，18岁，平素健康，参与多人斗殴，混乱中被人用脚踹击左胸部，被踹后约10s后突然倒地死亡，倒下过程中双手无支撑，监控记录了整个过程。尸体检验左胸部体表未见明显损伤；肺淤血水 肿，双肺实质内见局灶性出血，心肌间质疏松水肿，心膜下及心肌间质见多处小灶性出血;大脑缺氧性改变，多脏器淤血，余未见明显异常。毒物分析检验也未检出常见毒物成分。病理诊断为心脏震荡。
男，23岁，平素体健。某晚与他人发生殴斗，被对方持铁棍打击左胸部，当即予捂心前区蹲在地上，随后倒地而死。死后12h尸检显示，发育正常，营养中等，尸斑位于体背侧未受压区，暗紫红色。双眼球睑结膜稍充血，口唇紫绀，双手指甲紫绀。左胸部胸骨旁线第3肋间有1.5cm×3cm皮肤擦伤，其外侧隐约可见6.5cm×1.5cm皮下出血，两侧色稍重。解剖见左胸第4肋处有4cm×2cm肌肉间出血区，对应胸壁内侧面4cm×1.5cm范围内有散在性出血点。心尖下方结缔组织4cm×25cm范围内有散在件出血点，左肺静脉根部有点片状出血。双肺呈暗红色。镜检显示心肌结构、心脏各瓣膜、冠状动脉及其开口、传导系统未见异常。肺显著淤血、水肿，脾淤血。脑、肝、肾大体及镜检未见损伤及病变。病理诊断为心脏震荡。
男,27 岁,平素身体健康，因涉嫌交通肇事罪被刑事拘留,在看守所监室内关押，吃完一个馒头后被四名刑事未处决犯弄到墙角处倚墙站立，被拳击胸前后，迅速倒地，被发现时已经死亡。病理解剖显示心脏无明显病变，其他部位也未见致死性损伤。故诊断为心脏震荡。
男，15岁；平素健康，与他人口角被拳击左胸部，随即倒地，送医院时已死亡。尸体解剖见左胸条形皮下淤血；肺淤血、水肿，双肺表面散在出血点；心脏背侧点状被膜下出血，心内膜浅层心肌少量灶性出血；心肌嗜伊红染色未见心肌肌浆均质红染，未见灶性心肌断裂和心肌波浪样变性;大脑、小脑，延髓缺氧性改变;脾淤血；肝、肾、胰、小肠未见异常，未检出常见毒(药)物成分。病理诊断为心脏震荡。
二、讨论
心脏震荡属于一种特殊类型的钝性心脏损伤,但其发病过程及临床特点又完全不同于一般的心脏损伤。钝性、非穿透性、常为无意识地对胸部（没有损失肋骨、胸骨或心脏）击打触发的室颤或猝死事件称为心脏震荡（没有基础心脏疾病），缺乏心脏损伤可与心脏撞伤（高压击打引起心肌损伤和气胸）相鉴别。该综合征主要发生于儿童和青少年，多数在娱乐性或竞技性运动中发生，普通日常活动中发生者罕见；最常见于棒球赛，亦可见于曲棍球、垒球、兜网球、空手道及其它有硬物或肢体碰撞胸部的运动。心脏震荡多在运动过程中发生,发病过程短暂,病死率很高；美国的统计数据显示，心脏震荡抢救成功机率只有约15%。
发生率
心脏震荡确切发生率不清楚。基于全国commotio cordis注册数据库资料，为肥厚性心肌病和先天冠脉异常之后，最常见的年轻运动员猝死的心血管病因。参与体育活动的年轻人发生心因性猝死(sudden unexpected cardiac death)，通常认为罹患已诊断的或尚未曾诊断之心脏结构或电性方面的异常，包括冠状动脉起源异常、增生性心肌病变、先天性QTc间隔延长等，但发生于棒球或其它对象击中胸部心前区之猝死者亦可能没有潜在的心脏疾病，需考虑为心脏震荡，故心脏震荡很可能大多数未予诊断或未予提报。
但据美国的研究文献报道，2004年前共发生128例，国内文献也有个别报道。还有研究对明尼苏达州注册数据库15年的资料进行分析，共收录224例，多见于儿童和青少年（平均年龄15±9岁，6周至50岁）。26%为小于10岁儿童，只有9%为25岁以上成人；绝大多数为男性（95%）和白人（78%）。
病理生理
虽然最近几年心脏震荡病例报告比较多，但是心脏震荡仍然被认为是罕见疾病。部分理由是因为病理生理学研究显示，心脏震荡的发病需要许多有关的变量“精确的同步发生”。一项以猪只为模型的研究证明钝力击打胸前部的时间及位置均需绝对精准，才能引发心室纤颤及猝死。虽然说钝力击打胸前心脏部位能够引起心室纤颤，但是最常见的区域是左心室的中央位置，其它的胸前区的打击则较少发生心室纤颤。
动物实验研究亦显示钝力击打在心电图周期的某些时间点，与结果有绝对重要且相当稳定一致的关联。如果胸部心前区低动能击打的时间点是T波达峰前15-30ms，90%会造成立即心室纤颤。此类心室纤颤没有事先的心室异位激动，室性心动过速、传导异常、或缺血性ST变化，似证明心脏震荡的致病机制是原发性电生理现象，而非心肌缺血。
在心电图T波上升期(易损期，vulnerable period)以外其它时间点的打击，极少造成心室纤颤，只出现几例短暂的室性心动过速、完全性心脏传导阻滞、心脏左束传导阻滞或ST段升高。动物实验研究还显示胸前打击引起的钾离子通道选择性活化现象，这是发生心室纤颤及猝死的基础条件；心室纤颤幸存者的心电图则出现缺血性变化。还有一项研究是以球速50公里/小时的模拟棒球击打猪只，结论是预后与力道成反比关系，而与球的硬度成正比关系；一般棒球产生心室纤颤的机率是35%，木质棒球是90%，极软棒球是8%，较软棒球是22%，稍软棒球是29%。
临床特征
心脏震荡表现为胸部击打后，迅速倒地，心跳呼吸迅速停止，不及时抢救可发生猝死。他主要是心律失常事件，由机械力作用于局部心肌导致电活动不稳定，进而引起室颤。第一个决定因素为打击部位，应直接打击心脏（靠近心影中央部位）。第二个决定因素为打击的时机，必须发生在一个很窄的窗口，T波升支达峰前10-20ms（只占心脏周期1%）。
有研究表明大约50%心脏震荡事件发生于年轻的竞技性运动员（多数11-20岁），见于各种组织的运动，垒球、棒球、冰球、足球和曲棍球；另外25%的心脏震荡事件发生于家里、操场或野外的娱乐性运动。还有大约25%心脏震荡事件与运动无关，比如被马踢、操场飞行物体的撞击。心脏震荡通常是致命，的，美国的研究中，有大约25%的个体经过心肺复苏或除颤存活。
鉴别诊断
1）心脏挫伤 诊断心脏震荡必须与心脏挫伤相鉴别，心脏挫伤属于钝性损伤，是外力所引起的心肌出血、水肿，心脏破裂，心包填塞，瓣膜撕破、乳头肌或腱索断裂等；而心脏震荡虽然属于广义的心脏钝性损伤，但通常为非穿透性、常为无意识地对胸部（没有损失肋骨、胸骨或心脏）的击打，外力作用有限，甚至没有皮肤损伤。
2）心肌震荡综合征 心肌震荡综合征(myocardial concussion syndrome)是指心肌暂不激动现象，通常于严重心肌损伤时，心肌丧失除极和复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q波，伴有缺血性ST段与T波改变，但随后R波再出现，ST-T恢复，故称之为暂时性Q波、一过性Q波或短暂性Q波。早在1952年，Roessler和Dressler描述了冠心病患者心绞痛发作时多个导联出现异常Q波，急性发作之后这些导联的“病理性”Q波可以消失，R波可以恢复，同时没有发生急性心肌梗死。此后在文献中陆续报道了在哮喘、电解质紊乱、休克、低血糖症、急性胰腺炎、颅内出血等数十种急性代谢应激的情况下，心电图也可以出现暂时性Q波。该综合征是由于一过性缺血缺氧引起的心肌发生了区域性电活动的静止，进而使心电图出现了一过性的Q波，这一电静止并不在心肌血供恢复后马上消失，而是经过一定的时间才完全或部分的恢复，表现为病理性Q波消失，该Q波持续时间较短，也无心肌梗死Q波的演变特点。
急救措施
心肺复苏术的要点：①发现心跳、呼吸停止，立即进行心肺复苏术，以挽救生命。②心肺复苏术包括口对口人工呼吸和胸外心脏按压。③口对口人工呼吸的操作要点：头后仰，打开气道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口气后，向口腔内吹气，每分钟12~14次。④胸外心脏按压的操作要点：在胸骨下段垂直下压5cm左右，每分钟至少100次。⑤单人徒手心肺复苏术，胸外心脏按压与人工呼吸按15：2进行；双人心肺复苏按5：1进行。
心脏震荡患者应优先进行电除颤。自动体外心脏除颤器是针对以下两种患者而设计的：①心室颤动：心脏的电活动处于严重混乱的状态，心室无法有效泵出血液。②心动过速：心脏因为跳动太快而无法有效打出充足的血液，通常心动过速最终会变成心室颤动。若不矫正，这两种心律失常会迅速导致脑组织损伤和死亡。每拖延一分钟，患者的存活率即降低10%。当遇到心脏震荡的病人时，应该是立即施行CPR（心肺复苏）→呼叫120 ，同时自动体外心脏除颤器（AED）除颤 → CPR 5个周期 → 直到苏醒。
心肺复苏终止指标：①病人已恢复自主呼吸和心跳。②心肺复苏进行30min以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。③确定病人已临床死亡，医生判断预期无复生的可能。
预防
过去几年里公众和医疗团体已经认识到心脏震荡为猝死的重要病因，公众应知晓避免胸部击打的重要性；教育竞技性运动员如何避免球直接击打胸部；改善商业用球的设计，降低球的硬度；胸部保护装置的使用也很重要；还应广泛放置自动体外心脏除颤器（AED）。
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