手术笔记|经肛门直肠异物取出术 / 开普饭

来源：孙锋医生

前天，我们医院急诊收治了一名直肠异物的男性患者，昨天下午我为此患者实施了经肛直肠异物取出术，虽然整个手术前后花费了近40分钟的时间，但是整体上来说，手术还是比较顺利的。借着这个病例，我们一同来回归一下有关直肠异物的一些诊治问题吧！

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（文中观点代表原作者个人，特此声明！）

正文↓↓↓

结直肠肛管异物（Colonrectal-anal foreign bodies）是指各种原因进入到结肠、直肠和肛管的外来物。在既往的文献中，本病确属罕见病例，但是，随着人类社会开放程度的增加，近年来有发病逐渐增高的趋势。据文献统计，从发病率来讲，该病男性患者占绝大多数，男性：女性=17~27:1，主要年龄多集中在20岁~50岁。

我们今天谈的主要是直肠异物，首先，我们先来看一个外文文献中整理出来的一个有趣的结论——从全世界的文献中，Bush一共整理出了182个病例，结果发现直肠异物的种类涵盖了从“A”到“Z”的所有物品，比如苹果（Apple）到西葫芦（Zucchini）。另外，诸如电灯泡，手电筒（2015年8月8日，锋哥就处理过一个此类的患者，如下图1）、钢笔，蜡烛，瓶子，水杯，黄瓜，苹果、胡萝卜、假阳具，甚至鳗鱼、泥鳅等等，种类十分复杂。

图（1）：经腹腔入路取出的直肠异物（手电筒）↑↑↑

针对于直肠异物的诊断来说，其实难度并不大，虽然大部分男性患者羞于启齿，但是仍然会给接诊医生提供较为详细的病史，例如异物置入的时间及种类等等。针对于直肠异物的评估来说，除了患者提供的病史资料之外，仔细观察患者的症状和体征显得尤为重要，比如患者是否存在可能的肠道出血、腹腔内出血、肠穿孔、急性肠梗阻、甚至腹膜炎等等。因为，一旦发现患者可能存在的上述情况，那患者接受急诊开腹（或者腹腔镜）手术的可能性就增大了。

除了患者较为准确的病史、症状和体征之外，诊断直肠异物常用的手段主要是影像学和内镜两种手段。影像学可以帮助鉴别异物的性质，以及判断异物处于直肠、甚至乙状结肠及以上的解剖位置（直肠异物分为高位异物、低位异物）。电子结肠镜检查也是诊断直肠异物的一种常用方式，同时，针对于部分体积较小的异物，通过内镜取出也是一种微创的选择。

那么，针对于已经明确诊的直肠异物患者来说，取出存在于直肠的异物是唯一的选择，入路通常来讲有两种，分别是经腹入路（开腹手术、腹腔镜手术）和经肛门入路（常规经肛异物取出术、内镜下异物取出术）。锋哥总结直肠异物取出的原则有如下几点：

1、通常建议患者在麻醉状态下进行手术治疗，相比较硬腰联合麻醉而言，全麻具有更好的腹部及盆底肌肉松弛的效果，所以，建议麻醉医生为患者选择静吸复合全麻方式。

2、仔细评估直肠异物的大小、外观特征及质地，能通过内镜方式尽量采取经肛内镜异物取出；如果内镜方式尝试失败，可以考虑常规经肛异物取出（包括：TAMIS异物取出术、导尿管辅助下的直肠异物取出术）；如果经肛入路失败，可以考虑腹腔镜辅助下的直肠异物取出；如果腹腔镜下异物取出失败，最终只能采取开腹直肠异物取出术。

3、针对直肠异物患者而言，是不能进行常规方式进行肠道准备的，如果在术前或者术中患者出现直肠穿孔的情况，不论穿孔位置是位于腹膜内还是腹膜外，术者都应该仔细评估是否应行Hartmann术。

4、待直肠异物取出后，应该通过电子结肠镜检查等方式，排除是否存在肠壁损伤穿孔的可能性。

5、异物顺利取出后，需要观察至少48小时，确认患者不会发生脓毒血症和穿孔，方可出院。

病历资料↓↓↓

患者简要病史：

基本资料：S某某，男性，25岁，汉族，未婚，广西人。

主诉：因“将异物置入直肠内1天”入住我院肛肠外科。

现病史：患者1天前自行将一塑料瓶塞入肛门内，当时异物无法排除，自行尝试取出无果、并出现鲜红色血便，于是前往当地医院就诊，当地医院诊断为“直肠异物”，并行了电子结肠镜异物取出术，仍无法取出，于是来我院急诊就诊，急诊以“直肠异物”为诊断收治本病区。

专科体检：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。肛门外观正常，肛门镜检查发现齿状线上、下痔静脉丛充血水肿，肛门指检未触及异常。

辅助检查：实验室检查未见明显异常（略）。患者入院后行了全腹部+盆腔CT平扫，结果：直肠中上段，乙状结肠内见瓶状异物影，大小约4.2cm×14.7cm。其余辅助检查未见明显异常（略）。

入院主要诊断：直肠异物；混合痔。

患者入院当天行全腹部+盆腔CT平扫，结果如下图（2）、（3）所示：