娄绍昆：四个角度解读桂枝汤
中医书友会第1412期
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I导读：桂枝汤是群方之魁，但在临床应用时却要抓住关键。本期是娄绍昆老师在“一方一针解《伤寒》”音频订阅频道中的讲解 ，提前分享部分内容给大家。娄老师从方证角度解构桂枝汤，分析使用桂枝汤的要点，相信会带给你不一样的认识思路。请点击绿色“小喇叭”即可倾听。（编辑/居业）
桂枝汤的构成及应用
作者/娄绍昆
从药物的角度解构桂枝汤
桂枝汤一共五味药，仔细研究，在仲景方中可以拆解成三个方剂，并有着不同的适应症。
1.桂枝甘草剂 作用：心悸、有汗、头痛。
2.芍药甘草剂 作用：腹痛、脚痛、头痛。
3.生姜大枣剂 作用：可与任何药物配合使用。
如果一个病人，同时拥有心悸、汗出、头痛、腹痛，那就是同时存在两个方剂的适应症，就给予桂枝、芍药、甘草治疗，再加上生姜、大枣顾护胃气，治疗后效果良好。经过反复的临床实践后，确定下来，这就变成了一个大方群。
此后，再把这个方群，慢慢使用到其他的情况中去。
比如一个病人同时存在有汗、头痛、发热、怕冷、怕风等症状，使用此方群后发现效果也非常好。同时发现，经过临床很多人次反反复复的实践后，疗效也很稳定，那么，这个方群就多了三个发热、怕冷、怕风的适应症。
如此这般，慢慢在临床中扩大适应症，桂枝汤这一方剂的组成、适应症等等要素就在历史长河中形成了。
通过对桂枝汤药物的拆分、对其中药剂证的理解，对于理解桂枝汤的应用有非常具体的意义。
从桂枝汤适应症出发
桂枝汤的适应症，综合起来有五大方面：
1．体力弱、体型瘦、大多数人小时候多病，有发烧、淋巴结肿大等疾病。
2．怕风、怕冷、汗出 。
3．腹直肌紧张。
4．在急性病、感染性疾病中，除怕冷、汗出之外还有发热的症状。
5．在治疗慢性疾病中可以没有发热。
应用桂枝汤的两个困惑
1．不敢用桂枝汤治疗外感发热，这是对外感病的分类不当造成的。现在常规外感病的分类为：外感风热和外感风寒。对外感风寒的脉象定为浮紧或浮缓，而对外感风热定为脉数。
但是现实情况是，所有外感的病人，如果体温高的话，脉都会数，不论是外感风寒或风热，也就是说外感风寒的脉象也会在浮紧或浮缓的基础上有数脉。有数脉，就机械使用辛凉解表的银翘散，桑菊饮等，而不用辛温解表剂。这就导致麻黄汤，葛根汤，大青龙汤就很少使用。所以，桂枝汤治疗外感热病这个途径，就给挡住了。
2．桂枝汤很少有人应用在杂病的治疗中。因为杂病（比如皮肤病、关节痛、植物神经紊乱）出现汗多、头痛，大多是没有外感症状的。因为局限于书本上说桂枝汤只能应用于外感病的情况，而这些疾病没有发热等外感症状，所以就不敢使用。
简言之，一个是不清楚、不知道桂枝汤可以用于发热脉数；一个是因为不能掌握桂枝汤应用的特异性症状。发热，如果出现在外感病当中，桂枝汤可以使用。但是，如果不是外感疾病要使用桂枝汤，是可以没有发热这个症状的。但是现行的桂枝汤适应症，却一定要把发热放进去。所以，碰到一个杂病病人，其实是桂枝汤证，但是由于局限于没有发热的这个症状，就也不敢用了。
在外感的时候有发烧，用桂枝汤；在杂病的时候可以没有发烧，也可以用桂枝汤。这是一个很重要的问题，不清楚这个，桂枝汤这个最好的方用不起来，非常可惜。
关于有汗、无汗用桂枝汤的问题
在临床当中的虚弱性病人，有怕风、怕冷但是没有汗，是不是可以用桂枝汤呢？
其实也是可以用的！
这个病人怕冷、怕风，体质虚弱，即使没有汗出，也可以通过脉象去鉴别，是否可以使用桂枝汤。如果这个脉象是浮缓的，就是比较松弛的，可以用桂枝汤。
假如这个病人体质非常好，脉象又比较浮紧，没有汗，我们就不能用桂枝汤，应该用麻黄汤。
桂枝汤的常规状态是有汗的，但是任何事情有常规也有特殊，有常有变嘛。所以有些情况下，病人体质比较虚弱，没有汗但是怕风、怕冷、脉象不紧的话，还是可以用桂枝汤去治疗。
所以，《伤寒论》里面，有的条文有脉象，有的文没有脉象。宋本《伤寒论》第13条，没有脉象，是常规的证，如怕冷、怕风、头痛、有汗，这个证都存在，没有脉象，可以直接用桂枝汤。
但是，当这个病人，有怕冷、怕风、头痛、无汗这样状态，就用脉象来鉴别。假如脉象紧、体质比较好的话，就用麻黄汤；假如脉象出现松弛，同时体质也不怎么好，虽然是没有汗，也不能用麻黄汤。
所以脉象在里面的作用，和体质有关系。桂枝汤既可以用于汗出的情况，也可以用于汗不出的情况。
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