拍砖内科学4/急性支气管炎
我不是个爱学习的人，但对于《内科学》还算比较用心，每一版都学习过。自从接触循证医学后，我的医学学习不再是囫囵吞枣和全盘接受，而主要以批评和质疑为主，故名之曰“拍砖”。草根一枚，自然没有大佬“棒喝”的底气，“拍砖”也很吃力。
关于第九版《内科学》，我已经写过3篇文章，分别拍砖其整合医学、中医残迹、上感的相关内容，这一篇算是第四篇，谈谈急性支气管炎。
如同上感，急性支气管炎（和急性气管-支气管炎同概念）也是极为常见的疾病，正因为常见，我们愈要深刻理解其概念和本质。如图，是关于本病概念和病因的一段。
其定义是由各种原因引起的气管支气管粘膜的急性炎症，这种基于病因和病理的定义看起来无比严谨，我以前也从来不觉得有问题。
但这个完全没有问题的定义却完全没有说透急性气管支气管炎的临床特质。按照这个定义，慢性支气管炎的急性发作，以及百日咳等疾病也完全符合。它虽然正确，却边界不清。
我们来看看国际上的定义，据UpToDate，是：急性支气管炎是指在没有COPD的情况下发生累及大气道（支气管），但无肺炎证据的下呼吸道感染。而慢性支气管炎是COPD的一个亚型，定义为连续2年、每年至少持续咳嗽3个月。
对比一看，显然国际的更好，更使人理解其临床特征和本质。内科学的定义学生学了仿佛明白，实际懵然未觉，这是很害人的。
关于病因，内科学详列微生物、理化因素和过敏反应，看似囊括所有因素，却依然不能使人明白这个病的本质特征。因为它没有说清楚这些因素的具体构成比，病毒、细菌、支原体、衣原体都有，但是，到底哪个为主呢？还是大家市场均摊？这种模糊的大锅饭很迷惑人，就像梁山好汉，上山时被许诺“大块吃肉、大碗喝酒、大秤分金银”，仿佛共产主义一般；实际上也是等级森严的，每人分的怎么可能一样多呢！
我们再来看UpToDate上的说法。
急性支气管炎的各种病因并不是等比的，病毒才是主要的，占60%。并且特地指出，病毒中尤其要注意流感病毒，因为它能引起严重并发症，并且可能有特异性疗法（奥司他韦）；其他的病毒引起的，就只有等自愈。还与时俱进地指出，COVID-19和SARS-CoV-2也可引起急性支气管炎的长期咳嗽。而我们内科学的相关章节（支气管炎、肺炎等）中却从来不提及非典病毒，太不与时俱进了。
明确指出细菌感染引起的急性支气管炎比较少见，大约6%左右。最常见的细菌是百日咳杆菌。而百日咳是少数可用抗生素治疗的急性支气管炎之一。
这样才说的清楚明白啊。病毒是主要的，细菌是少见的，而病毒和细菌中哪一种才最需要关注，清清楚楚。
尤其打脸的是，人家指出，在没有接受气道操作(如气管造口、气管插管)也没有COPD的成人中，尚无有力证据支持肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或其他革兰阴性杆菌等病原体会引起“急性细菌性支气管炎”。而肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌偏偏被我们内科学说成是急性支气管炎的常见细菌（如上图）。我真怀疑，我们的《内科学》每次新版是不是就是几个研究生抄袭上版改几个字而成的啊？他们不查最新文献吗？
关于诊断和评估，内科学把血象和X线列为诊断的依据之一。所以，这就成为临床的常规，每个病人都要查血常规和胸片，甚至更多的如CT、降钙素原等等。
但这些真的都是必须的么？
我们看最佳证据。
其实，大多数情况下仅仅根据病史和体格检查就诊断了。如果急性咳嗽持续时间较长，没有肺炎的特征(如发热、呼吸过速、啰音、肺实质实变体征等)，也没有COPD史，就可以诊断急性支气管炎了。
只有在这几种情况下，才需要做相应检查：1、怀疑肺炎；2、临床诊断不明确；3、检查结果具有改变治疗的价值(如流感病毒)；4、COVID-19大流行期间所有咳嗽患者的核酸检测等。
所以，什么血象、胸片、细菌培养等都不是常规必须的。
之所以不需要拍胸片，是因为现代医学已经了解，其结果通常正常或无特异性表现，拍了也不太可能会改变治疗方案，那为什么还要拍呢？仅仅为了规避医生的责任？
但是，以下情况怀疑肺炎，必须做X线：生命体征异常（脉搏>100、呼吸频率>24、体温>38℃，或血氧饱和度<95%）；发现肺实变体征(啰音、羊鸣音或触觉震颤)；75岁以上患者出现精神状态或行为改变；中度或重度呼吸困难、咯血、免疫功能受损、年龄较大和/或痴呆等。
大多数患者也不需要检测具体的病原体，因为检测结果也不会改变疗法。既然大量的研究已经明确急性支气管炎很少由细菌引起，你为什么还要执着于细菌培养呢？因此，只在高度怀疑流感、百日咳和新冠时，才建议做特异性的病原学检查，而不是普查的痰涂片和细菌培养。
再来看治疗。
最大的问题是，整个章节中没有说明急性支气管炎是“自限性”疾病，这个最重要最能说明本质的关键词，教科书竟然提都不提一下。学生学完这一课，甚至不知道这是个自限性疾病（即不治也会好）；很惭愧，我也是毕业十几年后才明确知道急支是自限性疾病。所以，能怪临床医生的地毯式用药吗，止咳、化痰、平喘、雾化、解热镇痛，还有抗生素、抗病毒、中药注射剂，一个都不少。
不怕不识货，就怕货比货，再来对比一下。
UpToDate谈到治疗时，首先强调这是一个自限性疾病，1到3周可以自愈。治疗以安慰和对症为主，不推荐常规使用抗菌药物。并特别强调要对患者进行教育，使他们明白这个道理。病人明白了这个道理，是不是就吃了个定心丸？他们还会坚持要输液、要用抗生素、要止咳化痰平喘吗？
对于咳嗽的对症治疗，强调的是，首先用非止咳药物的方法，如咽喉含片、热茶、蜂蜜、戒烟等。对那些非常想用止咳药的，医生也没有必要强硬拒绝，首先推荐非处方药的右美沙芬和愈创甘油醚。这些药物其实属于“同情用药”，并没有可靠的证据支持其疗效。所以，明白人看到这里自然会选择非止咳药的止咳方式，喝点蜂蜜水不香吗？
关于平喘的沙丁胺醇等吸入性β受体激动剂，建议是限制使用，仅用于存在喘鸣和基础肺病（比如哮喘、COPD等）的患者。但受教科书教育的我们医生，多数把平喘作为常规治疗（只要有喘）。
明确建议不要使用布洛芬、口服皮质类固醇或草药来治疗急性支气管炎相关的咳嗽，因为缺乏有效性或存在安全性风险。
至于我们临床极为常见的化痰药，人家提都不提。鉴于我们的医生和病人对化痰有着坚韧的执念，我搜索了一下，关于祛痰，当前最佳证据大致如下：
目前有各种化痰的方法，如补充水分、高渗盐水吸入、口服除痰剂、口服碘制剂、色甘酸盐和吸入脱氧核糖核酸酶等等，总的评价是，缺乏有效的证据。
关于补充水分，维持正常的水分即可，过度补充水分无益于促进痰液生成。
高渗盐水气雾剂没有证据表明其在COPD患者中有任何治疗价值。COPD都无效，你以为急性支气管炎反而有效么？
口服除痰剂如愈创甘油醚、溴己新、氨溴索、吐根和铵盐等，能刺激胃神经，促进迷走神经介导的气道分泌物增加。由此推论，所有这些药物实际上都是催吐药（这个评价太刻薄了，原谅我大笑三声）。目前仅有极少证据表明口服除痰剂可改善COPD患者的肺功能或主观健康感。说白一点，就是安慰剂嘛。
碘制剂因为有金属味、皮疹、高钾、甲减等副作用而不推荐用。
色甘酸钠仅用于哮喘，但临床意义也尚不明。
如此这般，这么多口服的化痰药基本都是无效的。然而，我们的化痰早已进化到静脉用药了，远远超出了国际常规，无话可说。
抗菌药物的使用无疑也是急性支气管炎的一个突出问题。尽管内科学给出了明确的指征，“咳嗽10天以上”。但急支大多数都会超过10天，何况更多的人认为迟用不如早用，所以，基本百分百都可以用抗生素。所以说，急支的抗生素滥用实际上是《内科学》教唆的，不是吗？
但UpToDate讨论急支的抗生素治疗时，却将减少急性支气管炎抗生素的不当使用上升到“美国和全球卫生事业的当务之急”的高度，并纳入国家监控质量指标。明确指出，绝大多数急支不需要使用抗生素，风险大于获益，不仅不能提高治愈减少并发症，反而增加副作用和耐药菌的产生。
那么，哪些情况可以用抗生素呢？
不是根据咳嗽的时间长短。而是，怀疑或确诊特定的病原体感染（如百日咳）；并且，这种感染发生并发症的风险较高（如流感继发的细菌感染），或者，抗菌治疗可能会限制其传播，是有益的。这才是讲道理的医学，与咳嗽时间长短有什么关系呢？
综上所述，《内科学》讲的急性气管支气管炎，没有讲清楚该病的临床特质，也没有提供最佳的诊疗决策。学生学了，个个自以为心中了了，实际却指下难明。
如此教科书，怎能引导临床？难矣哉！