【S034】脑转移瘤

来源：影领学苑

脑转移瘤CT、MRI诊断

●发生率：占颅内肿瘤的2—10%（20％～40％），其中肺癌脑转移占40％～60％；

●年龄：可发生于任何年龄，多发生在中年以上。发病高峰年龄40～60岁，约占80％。

●分型：颅内肿瘤分脑实质、硬脑膜外、穹窿和软脑膜四型。多为脑实质型。

●原发病灶：原发癌多为肺癌，女性常为乳癌。

由多到少依次为：肺癌（40---50%）、乳腺癌（15---25%）、黑色素瘤（5---25%）、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。

●转移方式：以血行转移最常见。

●部位：好发于顶、枕叶，这与肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支有关，也可发生在小脑，但脑干少见。

80%见于大脑半球的皮质及皮质下区（多位于皮质髓质交界区）。

80％位于幕上，20％位于幕下。

80％为多发。

●分布特点：

1、血管分布：由于幕上脑组织接受颈内动脉和椎动脉的双重血供，血供丰富。

2、血液分布：受脑内动脉血液供应特殊性的影响，大脑皮层的血供为皮层下白质的3～4倍，故在解剖结构上供血动脉在灰、白质界面上突然变细，使转移瘤栓大多被阻于此。

3、体积：同时幕上组织的体积也较幕下的大得多。

4、易侵性：血行转移的肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支。

【病理】

●数目：脑转移瘤常为多发，尸检占2/3，也可为单发。

●大体：呈球形，偶为不规则形。虽无包膜，但与脑实质有清楚分界。

肿瘤中心：由于肿瘤生长迅速，常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。

肿瘤周围：水肿明显，水肿程度与肿瘤类型有关。

肿瘤血供：多数较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。

【临床表现】

• 头痛，恶心、呕吐、共济失调、视神经水肿等。

• 有时极似脑中风。

【CT表现】

●平扫

1、形状：病灶多为圆形、类圆形、环形、结节状、常为多形并存 。

2、密度：可呈高、等、低、混杂密度影。以等或低密度病灶多见；可略高密度或囊性肿块，囊内可有结节。

3、数目：与原发肿瘤及其组织细胞学类型有一定的相关性 。

60---80%病例为多发，对转移瘤较为特征。

4、大小：数mm---100余mm。

小者为实性结节；

大者中间多有坏死，呈不规则环状。

5、部位：肿瘤较小，多位于大脑半球皮质或皮质下区，也可见于大脑深部、丘脑、小脑和脑干。

6、脑水肿：明显。87％有脑水肿，小肿瘤大水肿为转移瘤的特征（指状水肿）。

水肿分度：1997年王金林等分为四个等级。

无水肿

轻度，水肿长度小于肿瘤直径的1/4

中度，水肿长度小于肿瘤直径1/2

重度，水肿长度大于肿瘤直径的1/2

7、肿瘤出血：则于病灶中出现高密度区或液面。

8、脑膜转移（癌性脑膜炎） ：

多呈局部增厚、结节、双面凸透镜状。

正常或脑池、脑沟密度增高和脑积水。

硬膜下血肿伴新鲜出血样改变。

9、颅骨转移：颅骨内外板及板障结构破坏，呈软组织样密度影，边界清楚，规则或不规则。

●增强

1、脑转移瘤：94％有增强。多呈环状、结节状、斑片状强化。

坏死、出血组织：示环内无强化的低密度区。

混合型强化：多发病灶，可呈≧2种。

2、脑膜转移瘤：

室管膜：则沿脑室周围出现带状强化影，表现较为特征。

软脑膜：为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节状强化。

大脑镰、小脑幕：也可呈不规则强化。

【MRI表现】

●平扫：

信号：

T1WI：实质性等低信号，囊性低信号，或不规则高信号，信号均匀或不均匀。

T2WI：等高信号或混杂信号。多呈囊实性或囊性病灶，实性病灶常伴有坏死、出血及囊变，呈多样性信号变化。

FLAIR：呈高信号。由于抑制了脑脊液信号，能更清楚地显示病灶。

DWI：形式多样，呈片样高信号、环状、高低混杂信号。呈多种形态混合的特点。

形状：具多样性。

可呈结节状、环状、囊状、年轮状的病灶同时存在。

这种形态“多样性”可能与肿瘤多半伴有坏死相关，钙化少见。

瘤周水肿

指状水肿：多数明显，大片状，中度—重度水肿多见。

“小病灶，大水肿”：瘤体大小常与瘤周水肿程度不成比例，此征为其特征性的表现。

瘤周水肿与解剖部位密切相关：

1、血液供应：中枢神经系统无淋巴循环，因此几乎脑内转移瘤均来源于血行转移，倾向于末梢血管供血分布区。

2、部位分布：

解剖学上供血动脉在皮髓交界面上突然变细，使转移瘤栓大多被阻止于此。

脑白质水肿区与未受侵或轻度受侵的脑灰质、基底节、丘脑等相间。

因此，脑转移水肿一般呈特殊的“指状”形态。

● 增强扫描

强化：

转移瘤：实性瘤体明显均匀强化；坏死囊变示环形、不规则结节状强化。瘤体的境界清楚，可准确区分瘤体与周围的脑水肿。转移灶不会发生强化不完整的、有缺陷的表现。

多无血脑屏障：环壁及壁结节呈中等程度强化，但多不均匀；环内容物为坏死组织、出血、囊变等，因而增强后无强化。

无包膜：呈膨胀性生长。

壁结节：其外缘较光整清晰而环壁厚薄不一，显示壁结节。

脐样凹陷：与壁结节相对固定不易向外膨胀，而余壁相对较薄易向外膨胀有关。

多发性脑转移瘤：

多形性：可因病灶的形成时间不同、部位不同、局部血流和解剖结构的差异，出现同一患者“大小不一，多种强化形态混合”的表现特点。

可检出：小于0.5 cm，甚至1～2 mm的转移瘤病灶；可显示TlWI平扫病灶未见显示，增强扫描后发现。

乳腺癌：10—15%发生脑转移，87%在脑内，余者在硬膜外或软脑膜。

单发：占70%。其中20%有肿瘤内囊变。单发为类圆形低密度肿块，并有均一或环状强化。

多发：为等密度肿块并强化。

不同原发肿瘤脑转移

各具有某些特征。

（1）肺癌：以腺癌最易发生转移。

腺癌和小细胞未分化癌：通常为高密度结节或环状病变，有均一强化，水肿明显。

（2） 鳞癌：通常为类圆形低密度肿块，并有薄的环状强化，半数为单发。

（3）黑色素瘤：尸检75%有颅内转移。

单发：为40%。额叶最常见，其次为后颅凹。单发70%为高密度，25%为低密度，5%为等密度。

多发：约60%。60%为等密度。

（4）绒毛膜癌：10%有脑转移。平扫高密度代表肿瘤出血，并可发生肿瘤强化，周围有广泛明显脑水肿。

瘤周水肿的MRS

【诊断】

典型改变：

部位：大脑半球皮质及皮质下区多发、小的类圆形等和低密度病灶。

数目：多发性。

指状水肿：

结节或环状强化：是转移瘤常见而较为特征的表现，诊断可靠。

【鉴别诊断】

• 多发病灶应与多发脑脓肿、脑结核瘤、脑囊虫等病鉴别：

• 脑脓肿：壁较薄，厚度较均匀。

• 脑结核瘤：为圆形、类圆形或不规则形等密度、稍高密度病变，边界不清，周围水肿不明显。增强后呈均匀强化或环形强化，壁较薄，规则或不规则。

• 脑囊虫：病灶较小、直径多不超过1cm，临床病史有助于鉴别。

单发的脑转移瘤需与脑内胶质瘤、脑膜瘤、原发性出血鉴别。

单发转移瘤与原发肿瘤鉴别有困难，需结合原发恶性肿瘤病史，MRI又表现为颅内占位者，首先考虑转移瘤；位于脑凸面或镰旁的单发脑转移瘤有时类似脑膜瘤样改变，脑膜瘤T2Wl多呈等或略高信号，增强扫描瘤体明显强化，可资鉴别。原发脑出血多有高血压病史，好发于基底节及丘脑，随访可见病灶出现形态学变化，增强病灶不强化；转移瘤出血常形成液平面，血肿旁常有异常信号，增强后异常信号区显示强化。

多发脑转移瘤要与多发脑瘤、脑脓肿及脑囊虫病鉴别。

脑转移瘤多位于皮髓质连接处，病灶较小，呈结节状或环形强化；多发恶性胶质瘤多位于大脑深部，较大，呈不规则环形强化，常有壁结节，瘤周水肿更广泛，二者均可见瘤内出血。脑脓肿表现为单发、多发环形或囊状病灶，有明显强化，较转移瘤更圆，脓肿壁多呈均匀薄壁，结合多数患者有感染中毒的临床表现及相关实验室检查，通常鉴别诊断并不困难。脑囊虫病壁很薄，增强检查很少强化，若在囊内发现头节或钙化，有利于鉴别诊断。

MRI在脑转移瘤中的诊断价值

MRI平扫在脑转移瘤的诊断上仍有一定的限制，MRI增强扫描能够发现平扫未能显示的病灶或充分显示病灶特点，结合临床表现，大大提高了脑转移瘤的敏感性及准确性。因此，对临床症状或发现具有高度颅脑转移倾向的原发肿瘤，常规颅脑MRI平扫加增强扫描，对于明确有无颅脑转移的发生及早期诊断具有重要的临床意义。