不孕症，张良英云南
不孕症，张良英云南
一、诊治特色
不孕症是一种常见多发病，是由多种疾病和多种因素造成的生殖障碍，是临床上常见又复杂的综合征。近年来，发病率呈逐年上升的趋势。
凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未受孕者，称不孕症。从未妊娠者古称“全不产”，西医称原发性不孕。有过妊娠而后不孕者，古称“断绪”，西医称继发性不孕。反复性流产、早产和异位妊娠而未获得活婴称不育，目前也属不孕范围。近有学者提出“难治性不孕症”，是指结婚5年以上，接受专科治疗2年以上，未避孕而未孕，以及辅助生殖技术（ART）反复治疗失败者可诊断为难治性不孕症。
1.审因论治，病证结合
张良英教授认为，受孕是一个非常复杂的自然生理过程，必须具备如下基本条件：女方排卵功能正常，卵巢排出正常的卵子；男方精液正常，含有正常的精子；卵子和精子能在输卵管内相遇，并能结合为受精卵；受精卵能顺利的输入子宫腔着床，并生长、发育及成熟。其中任何一个环节发生障碍均可导致不孕。《素问·上古天真论》曰：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”即是以肾气–天癸–冲任–胞宫为生理生殖轴，各个环节正常方能受孕。男子亦需肾气盛，天癸至，精气溢泻。即是男精女血正常，男女两精相结合而成孕。说明受孕的基本条件，是男女双方肾气盛、天癸至、任通冲盛，女子月事以时下，男子精盛而溢泻，两性适时相合，则可摄精成孕。
不孕症原因复杂，张良英教授强调应将辨证与辨病结合，根据月经、带下及全身证候综合分析。临证首先应明确病因，分析病位，辨其虚实，之后身心兼顾，内外兼治。张良英教授认为，寒、热、湿、瘀、痰是不孕症的常见病因；肾虚、肝郁是其主要病因；肾气不足、冲任气血失调，导致冲任胞宫阻滞、两精不能相合是不孕症的主要病机。证候多为虚实夹杂，病位在冲任胞宫。不孕症治疗比较困难，而且疗程长。
张良英教授临床上重视辨证审因论治，重视西医诊病、中医辨证分型，主张根据临床症状进行不孕症的相关检查：①了解内外生殖器官有无畸形、炎症以及肿瘤等；②卵巢功能检查：B超监测卵泡发育及排卵、基础体温测定、阴道细胞涂片检查、宫颈黏液检查、子宫内膜活组织检查、生殖内分泌激素测定等；③输卵管通畅试验：输卵管通液或子宫输卵管造影检查；④宫腔镜检查：了解宫腔和输卵管情况；⑤腹腔镜检查：可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下行输卵管通液以确定其是否通畅，可同时进行粘连松解、输卵管造口等治疗。对经上述检查未发现异常者应进行生殖免疫及Torch相关检查。
治疗原则以“补肾健脾、调经种子、祛瘀通络、调节免疫”为主，兼调冲任气血。张良英教授主张将中医辨证和西医辨病相结合：对排卵障碍性不孕，当责以肾，治以补肾益精；对输卵管阻塞性不孕，多责之以瘀血阻滞胞络，治以活血化瘀通络；对多囊卵巢综合征而致不孕，多责之以脾虚痰湿阻滞，治以健脾祛湿化痰。充分发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后可积极对症善后安胎。
张良英教授认为，不孕症的治疗应重视辨病与辨证结合，吸取辨证论治之精华，并结合现代科技诊疗之所长，进行选方用药。不孕症是由多种疾病和多种因素造成的生殖障碍，病因复杂，发病率高，病程长，临证要认真寻求病因。现代医学认为不孕症的发病机制是多方面的，可以是诸多环节中任何一个环节出现障碍、导致精卵不能相遇受精或受精卵未能着床，造成不孕，但以排卵功能障碍、输卵管阻塞、免疫性不孕为主。目前，在引起排卵障碍的疾病中，又以多囊卵巢综合征、高泌乳素血症备受关注。输卵管因素主要是由于盆腔炎、结核、子宫内膜异位症等使输卵管扭曲、变形、管腔闭塞粘连，影响摄取卵子及精卵相遇，从而导致不孕。免疫学因素近年来已经成为不孕的一个重要的因素。正常性生活情况下，机体对下丘脑–垂体–卵巢（睾丸）轴一组织抗原产生免疫排斥，均可引起免疫性不孕，女性可表现为无排卵、闭经；男性可表现为精子减少或精子活力降低。目前发现造成免疫性不孕的主要抗体有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体等，其中抗精子抗体最为常见。
2.针对西医病因治疗
张良英教授根据临床所见，认为不孕症多以排卵障碍、输卵管阻塞以及免疫性不孕为常见。故拟三个基本方：助孕Ⅰ号、助孕Ⅱ号、助孕Ⅲ号，随症加减运用。
（1）排卵障碍导致的不孕：临床常见的疾病有闭经、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能低下、未破裂卵泡综合征、黄体功能不足等。国内已普遍认为排卵障碍导致的不孕症应属中医学肾虚范畴；而有的学者则认为此与肝、脾、肾三脏及冲任二脉的关系最为密切，认为引起排卵障碍的病因多与肾虚、肝郁、痰湿相关，尤以肾虚关系密切。
中医学认为，肾为先天之本，主藏精气，是人体生长、发育、生殖的根本。女子发育到一定时期后，肾气旺盛，肾中真阴–天癸由先天之微少，而逐渐化生、充实，才能促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。同时肾精为化血之源，直接为胞宫的行经、孕胎提供物质基础。卵子是生殖的基础，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，卵子的正常排出有赖于肾阳的鼓动及冲任气血的调畅，其中任何一个环节出现问题，均会导致排卵功能障碍。肝主藏血，主疏泄，畅达气机，理血调经，若肝气不疏、情志不畅，以致冲任不能相资，肝郁克脾，脾伤不能通任脉而带、任、督脉失调，胎孕不受。元代朱丹溪《丹溪心法》说：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”首倡痰湿不孕这一病机。痰湿为阴邪，最易阻滞气机，损伤阳气，致生化机能不足，月事不调或致精髓不利，阻滞冲任及胞宫胞脉，影响“两神相搏”致冲任不通，不能成孕。张良英教授治疗排卵障碍型不孕，选用自拟验方助孕Ⅰ号方：菟丝子、紫石英、补骨脂、续断、制首乌、覆盆子、补骨脂、紫石英、女贞子、当归、熟地黄、党参、白术、沙参、甘草等。肾阳虚加仙茅、仙灵脾、巴戟、肉苁蓉；肾阴虚加女贞子、枸杞、金樱子、旱莲草、紫河车，促排卵、健黄体。适用于排卵障碍性不孕，如卵巢发育不良或早衰引起的不排卵等，临床表现为久婚不孕、初潮迟、经量少，或月经后期、肢冷等。治以温肾扶阳、益冲任。高泌乳素血症加麦芽、小茴香；多囊卵巢综合征加健脾祛痰药，如法半夏、浙贝母、胆南星等。
（2）输卵管阻塞导致的不孕：输卵管阻塞或粘连相当于中医学“胞脉阻滞”的范畴，是因正气虚弱、起居不当、湿热之邪内侵胞宫胞脉，气滞血瘀、湿邪久恋、宿痰滞留，致气血壅滞不通，精子与卵子不能遇合而成不孕，总的病机为胞络瘀阻不畅。张良英教授也认为输卵管阻塞或粘连是由于机体抵抗力低下、引产、人流术、经期性生活等，致病菌、病原体入侵，导致输卵管炎、水肿，管腔变窄而阻塞。患者平素多下腹部疼痛，腰骶部坠痛，疼痛在经前、经期或劳累、久站、性交后加重，身体倦怠易疲劳，白带量较多。常见的疾病有输卵管炎、输卵管结核、子宫内膜异位症、盆腔手术后粘连等。
张良英教授认为流产及产后是造成输卵管阻塞性不孕的主要原因。病机特点主要是“瘀血阻络”：外邪久伏冲任胞宫，阻碍气机，气滞血瘀，胞脉阻塞，并影响冲任功能，导致不孕。由于流产及产后血室正开，湿热易于内侵，湿热瘀血互结，壅遏胞脉、胞络，使冲任不通，两精不能相搏，从而导致不孕。张良英教授认为该病以湿、瘀贯穿始终。
张良英教授治疗输卵管阻塞性不孕，选用自拟经验方助孕Ⅱ号方：当归、川芎、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳、甲珠等。方中甲珠咸凉，性善走窜，具有行气活血破瘀、疏通经络、直达病所之功效，为方中之君药；当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，促进瘀滞消散，助甲珠疏通经络，枳壳、香附调畅气机，使气行则血行，共为臣药；丝瓜络、路路通宣通经络直达病所，桂枝通利血脉，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方具有调畅气机，活血化瘀，通络助孕之功效。适用于输卵管阻塞性不孕或盆腔炎引起的不孕，临床表现为排卵及月经周期基本正常，婚后或流产后不孕，有盆腔炎、附件炎史，经检查示输卵管一侧或双侧不通，或通而不畅。夹湿热者，去桂枝，加苍术、黄柏、连翘、苡仁以清热利湿；输卵管积水者，加泽泻、通草、苡仁以利湿通络；炎症明显者，加蒲公英、紫花地丁、虎杖以清热解毒；若为子宫内膜异位症而导致输卵管阻塞者，加三棱、莪术、橘核以活血化瘀通络；若为输卵管结核而导致输卵管阻塞者，加地骨皮、银柴胡以清虚热。
（3）免疫因素导致的不孕：张良英教授近年来临证发现，不孕症中有一部分患者各项检查均未见异常，后通过扶正固本、增强免疫治疗获效，故认为20%～40%的不孕症是由于免疫因素引起的。而近些年最受关注的是抗精子抗体（AsAb）阳性。原因主要是精液中免疫抑制因子缺乏或妇女在月经期、子宫异常出血、人工流产吸宫术后或患有生殖道炎症时进行性活动，使精子抗原的吸收增加，并通过女性生殖道破损的内膜上皮屏障进入上皮下的淋巴细胞，引起生殖道局部或全身免疫反应合成AsAb。
目前多数学者认为AsAb引起不孕的机制主要为：阻碍了精子与卵细胞的融合，从而降低了人类的生育能力；引起受精卵溶解，使早期胚胎死亡，导致妊娠失败。张良英教授在结合本病西医诊断的基础上，通过多年的临床实践，认为本病的发病机制是肾气亏虚、冲任不足、不能摄精成孕，或孕而不育。抗精子抗体阳性患者多因先天禀赋不足，或房事不节，或因流产引起冲任损伤，或起居不慎、感受外邪、损伤肾气、冲任虚衰，以致不孕，多有腰膝酸软、头晕乏力、耳鸣等肾虚表现。在临床中发现，本病初期多偏于肾阴虚即肾精亏损，以致冲任血少、胞脉失养，不能凝精成孕；日久阴损及阳，则肾阳亏虚，冲任失于温煦，不能摄精成孕，或阴阳俱虚而致不孕。根据“虚则补之”的原则，治疗应着重补肾气、调冲任。张良英教授治疗免疫性不孕，选用自拟经验方助孕Ⅲ号方：炙黄芪、黄精、党参、熟地黄、当归、白芍、菟丝子、女贞子、何首乌、甘草等。此方临床适用于不明原因及免疫性不孕，尤其对抗精子抗体阳性者效佳。
二、医论医话
张良英教授经过长期临床实践，强调临证诊治不孕症时应重视病历书写，尤其是以下五方面的内容：必须询问月经，特别是初潮，月经正常与否可以判断有无排卵；B超有助于了解子宫、卵巢等的发育情况；输卵管检查，特别是输卵管碘油造影能准确判断输卵管通畅与否；生育史可以帮助诊断是继发不孕还是原发不孕；男方精液数量、活动率等可以判断男女双方的原因。张良英教授认为，妇科炎症如急慢性盆腔炎、带下病、子宫内膜异位症、癥瘕等均可导致不孕，提出治疗不孕应以清热除湿、活血化瘀、通络祛邪为先，然后调经。张良英教授认为肾藏精，主生殖，肾为先天之本，孕育为肾之功能，若受外邪之侵袭，则功能失常而不孕，祛邪是为肾的生殖功能排除障碍，若肾气旺盛，则功能正常而孕矣。祛邪即驱散外来之邪，清化内郁之结。主要针对带下病、妇人腹痛、胞络瘀阻、癥瘕等导致的不孕。张良英教授认为排卵是受孕的一个重要环节，于月经中期予益肾填精、调补肝肾中药，少佐活血之品促进卵子正常排出以助孕，则胎孕乃成。然不孕妇女孕前或有诸症，孕后可能发生诸多妊娠病影响胎孕，故孕后保胎不可缺少。此即张良英教授“治病先祛邪、邪去正自安”、“种子先调经”、“治疗不孕尤重孕后保胎”的学术思想，以此临床辨病与辨证相结合，并随病情变化，分阶段或一法或数法进行治疗，愈人无数。
1.妇科炎症导致不孕
妇科炎症包括了阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、急慢性盆腔炎症等，临床表现以带下过多及妇人腹痛多见。张良英教授认为，带下不离乎湿，湿邪入侵，注入下焦，任带失约而致病，随体质之强弱，病有虚实，治有攻补。实证为邪气实，其病机是湿浊内停、久而化热、带脉失约、任脉不固所致，其湿浊来源，多因经期流产后、胞宫开泻、湿热或寒湿之邪乘虚侵袭而留滞作祟，或七情内伤或房事不节（洁）、冲任受损等原因，导致气失宣行，血滞成瘀，瘀阻胞宫、胞脉，形成腹痛等致不孕，使用自拟消炎方进行治疗。
2.癥瘕致不孕
癥瘕包括现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件囊肿等，其病因病机主要是湿热阻滞胞宫脉络，影响肝之疏泄，肝郁而血瘀，脾失运化而湿盛，痰浊与瘀血蕴结而成包块，导致胞宫孕育失常，不能摄精成孕，其治疗方法多是辨病与辨证结合处理。自拟消瘤1号（详见癥瘕）。
3.月经不调致不孕
张良英教授认为，女子经、孕、产、乳易使机体处于血常不足，气偏有余的状态。妇女以血为本，以气为用，今血不足而气有余，阴阳已失去平衡，加之七情干扰、肝气郁结，易疏泄失常，或郁而化火。故经前以理气为主；经期胞宫泻而不藏，经血以通为顺，若经血不通畅，甚至小腹疼痛，则必有瘀血阻滞胞络、不通则痛也，故经期常以活血为主，自拟调经方（详见月经病）；经后由于胞宫开泻，经血流失，阴血不足，则肝血亦不足，肝失所养，无以柔润条达，致肝气郁滞，形成肝郁血虚之症，宜养血柔肝、调理冲任。
4.提高辅助生殖技术妊娠成功率
张良英教授重视辅助生殖技术，认为人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子，率由血少不足以摄精所致，血少固非一端，然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可成胎孕。辅助生殖技术的发展，使许多不孕症患者家庭获得新生，但成功的几率有待提高。张良英教授在临床发现，配合中药治疗后，患者胚胎移植成功率提高，胚胎发育较好。她强调在受精前要重视卵泡的质量与子宫内膜是否同步，故常先用助孕Ⅰ号方补肾阳、健卵泡，促排卵，再予自拟补肾Ⅰ号方（详见月经过少、闭经），酌情加入制首乌、肉苁蓉等血肉有情之品，补肾阴、养内膜，帮助着床，少佐理气活血之品，改善子宫局部微循环，为胚胎移植营造一个较理想的内环境，达到受孕目的，提高妊娠成功率。
5.张良英教授临证治不孕强调以下六点
（1）关于婚后年限与受孕率：据有关调查统计，有正常性生活，在未避孕的情况下，已婚1年内受孕率达80%～85%，已婚2年内受孕率达90%，已婚3年内受孕率达95%。结婚1年内受孕率最高，值得重视。世界卫生组织在1975年规定，有正常性生活，2年未避孕未怀孕为不孕症，1994年修订为1年。国外多定为1年，我国定2年为宜，张良英教授认为不可过早下结论，也不可拖延太久，应早诊早治。
（2）生育年龄与生育能力的关系：女性生育期（成熟期）是卵巢生殖与内分泌机能最旺盛的时期。一般从18岁开始，历时约30年。此时的表现为卵巢功能成熟，有规律、周期性地排卵及分泌性激素。女性生育能力自14～15岁开始，18～20岁趋于成熟，21～24岁生育能力最强，最佳生育年龄为25～29岁，以后生育能力缓慢下降，35岁后迅速下降，45岁后很少有受孕。
（3）明确病因：不孕症是一种多发病，是由多种疾病和多种因素造成的生殖障碍，常见排卵障碍、输卵管阻塞以及免疫因素等。临证时必须详细询问病史，做到审证求因，治病求本。
（4）充分利用现代检查手段：中医诊病除重视四诊、八纲辨证外，也要充分利用现代科技检查手段，提高诊病率和治疗针对性。
（5）治疗应中西医结合：对本病论治应争取中西医结合，做到微观深入，宏观拓展。
（6）避免行人工流产术：张良英教授经多年临床观察指出，在不孕症患者中，阻塞性不孕症多与人工流产术关系密切，且宫外孕的发病率较高，造成不孕症的恶性循环，故强调人流术只是避孕失败的一种补救措施，但不是唯一的方法，希望年轻女性应避免未婚先孕及第一胎人流，这样可以大大减少不孕症的发生率。
三、方药解析
1.用药特色
张良英教授治疗不孕症，使用补虚药、补益气血药及理气活血祛瘀药频率颇高，排第一位。补虚药中，针对气血阴阳的不同而使药物种类有所偏重，注重肾精、肾气对孕育的作用，以肾为核心，强调补肾，在此基础上审证求因。
（1）补气血药：常用党参、人参、白术、甘草、山药、大枣、阿胶、当归、熟地黄、白芍、制黄精。
（2）补肾阳药：常用巴戟、仙灵脾、杜仲、鹿茸、续断、紫石英、菟丝子、覆盆子。
（3）补肾阴药：常用石斛、枸杞子、龟甲、制首乌、麦冬。
（4）活血祛瘀通络药：常用川芎、牛膝、泽兰；湿甚加茯苓、厚朴、砂仁；气滞加香附、橘皮、木香、乌药；血热加生地黄、牡丹皮。
（5）常用对药：熟地黄–白芍，为肝肾阴亏必选；肉苁蓉–巴戟，两药均入督脉，为虚证不孕之要药；川楝子–路路通为治疗输卵管梗阻必用之品，输卵管积水善用泽泻–丹参、马鞭草–王不留行。
（6）单味药：治输卵管不通善用甲珠、猪蹄甲，因甲乃筋之余，具开破之性、长于破淤通络；治肝郁不孕善用生麦芽、柴胡，盖本药能助肝木疏泄以行肾气；治卵泡不破善用茺蔚子以助排卵；治子宫内膜受损善用肉苁蓉、制首乌修复内膜。
2.经验方
（1）助孕Ⅰ号方：组成：当归、熟地黄、白术、菟丝子、续断、党参、制首乌、甘草、覆盆子、补骨脂、紫石英、女贞子、沙参。治以温肾扶阳，益冲任。
方中菟丝子、紫石英、续断、覆盆子、补骨脂为君药，补肾暖宫促排卵；制首乌、女贞子、当归、熟地黄，养血和血为臣药；党参、白术、沙参，健脾养血、资生化之源，为佐药；甘草调和诸药为使药。
于排卵前开始服药，每剂药服2天，服至月经来潮。若子宫发育不良者，可加巴戟天、淫羊藿以温补肾阳；若基础体温不升者，加丹参活血促排卵；若神疲乏力明显者，加炙黄芪、太子参以益气健脾。
（2）助孕Ⅱ号方：组成：当归、川芎、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳、甲珠等。具有调畅气机，活血化瘀，通络助孕之功效。方中甲珠咸凉，性善走窜，具有行气活血破瘀、疏通经络、直达病所之功效，为方中之君药；当归、川芎、丹参活血化瘀，促进瘀滞消散，助甲珠疏通经络，枳壳、香附调畅气机，使气行则血行，共为臣药；丝瓜络、路路通宣通经络直达病所，桂枝通利血脉，共为佐药；甘草调和诸药为使药。由于甲珠价格昂贵，药源受限，因此临床上亦用地龙代之。
本方于月经干净后3天服药，每剂药服2天，连服3剂。
（3）助孕Ⅲ号方：组成：炙黄芪、黄精、党参、熟地黄、当归、白芍、菟丝子、女贞子、何首乌等。补肾固本，扶正祛邪，增强免疫。方中炙黄芪、黄精、党参益气固本，扶正增免为君药；熟地黄、当归、白芍养血活血为臣药；菟丝子、女贞子、何首乌补肾填精固本为佐药；甘草调和诸药为使药。
四、医案举隅
童某，女，29岁，已婚。2008年8月9日初诊。主诉：结婚同居3年，未避孕未孕。
患者素体尚健，然面色黄而晦暗，经期或前或后，行而不畅，血色暗红夹有小块，胸胁胀满，腰酸腿软，小腹冷痛，结婚3载犹未孕育。舌质淡、苔白，脉结而迟。诊断为原发不孕（肾虚型）。子脏虚寒，故不能摄精成孕。治以温经散寒、扶阳抑阴以暖胞宫。方用助孕Ⅰ号方：菟丝子15g，续断15g，党参15g，制首乌15g，覆盆子15g，补骨脂15g，紫石英15g，女贞子15g，当归12g，熟地黄15g，白术12g，沙参15g，白芍12g，艾叶10g，黄芪12g，甘草6g， 4剂。于排卵前开始服药，每剂药服2天。助孕Ⅱ号方：当归12g，川芎15g，赤芍15g，丹参15g，桂枝10g，丝瓜络15g，路路通10g，香附10g，枳壳10g等，本方于月经干净后3天开始服药，每剂药服2天，连服3剂。
二诊：服上药后经期按时而至，血色红无块，腰酸腿软、小腹冷痛等症均有减轻。仍感胸胁胀闷，呃逆则舒，腰酸胀痛。此宫寒得暖而肝郁未畅，治以疏肝解郁益肾为治。守方续用两月，诸恙尽瘥，旋即受孕，逾十月生一女孩。
按：妇人不孕原因虽多，然不外乎两端：其一是先天性的生理缺陷，其二是后天的病理变化。肾气不足或冲任气血失调，皆能影响冲任的正常生理功能而致不孕。故《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因胞寒胞热，不能摄精成孕；或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”本案由于寒邪客于胞中，夹以肝郁不畅，致胞寒不孕。故治疗首用温经散寒以暖胞宫治其本，复以疏肝解郁益肾以善其后。临证时，只要找出病机转变的关键所在，辨证确切，自能收到预期疗效。