高建忠.读方用方笔记（七二）临证谈半夏泻心汤

扁平苔癣患者，男，某市领导，2013年12月19日初诊，周身躯干、四肢皮肤散发紫红色斑丘疹，多为斑片状，上有白色银钱。最痛苦的是，不能与别人握手，应酬的时候，手不敢放在桌面上，别人看到难受。

四诊合参，患者主要问题可归为三类：一是皮肤问题，躯干、四肢皮肤散发紫红色班丘疹，严重影响形象。二是酒度应酬较多，时有胃脘痞满，纳食欠佳，大便不畅。三是睡眠欠佳精力不足，容易困乏。

舌质暗红，舌苔白，脉弦缓。

从舌象脉象看不出有什么大的问题，一个成年人的舌象脉象也就差不多是这样。但是，这三组症状是很明显的。

当我们碰到这三组症状，该从何入手？如果我们是一个皮肤科的医生，有可能知道怎么入手。

初诊、二诊用血府逐瘀汤加减，共服二十八剂，睡眠明显好转，皮损开始减轻。

用血府逐瘀汤（桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，川芎、桔梗各4.5g，赤芍、枳壳、甘草各6g，柴胡3g。）就是流通气血，在流通气血的过程中，睡眠开始好转，皮损开始减轻。

2014年1月23日三诊，咽痒咳嗽，胃脘痞满，先服三拗汤加味主四剂，接服半夏泻心汤合枳术丸加减方十四剂。

三拗汤（麻黄，杏仁，甘草各等分）治咽痒咳嗽，接着又服半夏泻心汤（半夏15克，黄芩、干姜，人参，炙甘草各9克，黄连3克，大枣4枚）合枳术丸（枳实一两，白术二两）加减。

二十八剂之后，从第三诊开始，就用到了半夏泻心汤和枳术丸的加减，在治疗由血府逐瘀汤的调气血转入半夏泻心汤和枳术丸的调脾胃，调气机。

2月19日四诊，皮损有好转，多食胃脘痞满，睡眠较浅，温胆汤和枳术丸加减方与血府逐瘀汤加减方各七剂交替服用，日服一剂。

温胆汤（半夏、竹茹、枳实各60g，陈皮90g，炙甘草30g，茯苓45g。）和枳术丸加减，还是考虑到中焦气机，用血府逐瘀汤倒回来调气血。

3月四日五诊，病情平衡，皮损持续减轻。桂枝茯苓丸合枳术丸加减方与血府逐瘀汤加减方各七剂交替服用，日服一剂。

桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等分）合枳术丸还是从通行气血考虑，从脾胃考虑，血府逐瘀汤依然还在用。到现在为止，整个治疗过程，这个血府逐瘀汤是贯穿的。

3月25日六诊及4月8日七诊，桂枝茯苓丸合温胆汤加减方与血府逐瘀汤加减方各十四剂交替服用。

4月29日八诊，皮损完全消退，只余较淡的色素沉着斑，睡眠好，精神好。饮食不慎仍会有胃脘痞满。舌质暗红，舌苔白，脉细缓。半夏泻心汤合枳术丸加减方十四剂。之后，仍以胃脘痞满间断就诊，多处以半夏泻心汤合枳术丸加减方。皮肤问题没有反复。

到了八诊，血府逐瘀汤就没有用了，就用半夏泻心汤合枳术丸。

案中所用基本方药如下：

血府逐瘀汤加减方：茯神20克，鸡内金20克，当归10克，川芎6克，生地黄10克，赤芍药10克，桃仁10克，红药5克，柴胡6克，枳壳6克，桔梗10克，川牛膝10克，生甘草3克。

茯神和鸡内金，一个是想护住心神，一个护住脾胃，保持脾胃的通降，第二，就是用茯神来安神，调理患者的失眠。

半夏泻心汤合枳术丸加减方：生白术20克，鸡内金20克，姜半夏9克，干姜3克，黄芩10克，黄连3克，枳实6克，全瓜蒌10克，陈皮6克，炙甘草3克。

温胆汤合枳术丸加减方：生白术10克，鸡内金10克，姜半夏9克，陈皮6克，茯苓10克，枳实6克，竹茹10克，生龙骨20克，生牡蛎20克，炙甘草3克。

桂枝茯苓丸合枳术丸加减方：生白术20克，鸡内金20克，桂枝6克，茯苓10克，桃仁10克，赤芍药10克，牡丹皮10克，生龙骨20克，生牡蛎20克。

本案治疗，前二诊以血府逐瘀汤加减条畅一身气血，三诊时有外事情，先以三拗汤加味理肺祛邪，接以半夏泻心汤合枳术丸运脾和胃，恢复脾胃升降。四诊以温胆汤合枳术丸与血府逐瘀汤加减方交替服用，一方面条畅一身气血津液，同时顾及脾纳胃运。五诊六诊用桂枝茯苓丸，枳术丸，血府逐瘀汤，温胆汤加减合化，仍为立足脾胃，注重气血津液的流通。八诊以半夏泻心汤合枳术丸调治脾胃收功。