【综述】当前国家和国际男性性腺功能减退的管理指南（2）
《Endocrinology and Metabolism (Seoul)》杂志2020 年9月刊载[Sep;35(3):526-540.]英国Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust的 Ahmed Al-Sharefi,和Newcastle University的Richard Quinton撰写的综述《当前国家和国际男性性腺功能减退的管理指南:帮助临床医生掌握诊断标准和治疗建议的变化。Current National and International Guidelines for the Management of Male Hypogonadism: Helping Clinicians to Navigate Variation in Diagnostic Criteria and Treatment Recommendations 》（doi: 10.3803/EnM.2020.760.）。
临床和生物化学定义的男性性腺功能减退（MH）
泌尿学和性医学指南(ISSM, BSSM, AUA，但不包括欧洲泌尿学协会[EUA])倾向于提及“睾酮缺乏综合征(TDS)”，而传统教科书中的术语“男性性腺功能减退症”在内分泌学指南(ES, AUS)中均保留了下来。然而，无论是MH还是TDS，所有指南的基本诊断标准都大致相似，包括临床症状与低睾酮的生化证据的结合，以及对身体健康和安乐（wellbeing）的影响。然而，为了一致性，我们在整个综述中使用MH，是基于其是准确的和长期的医学描述术语，是术语与应用于内分泌学的如甲状腺功能减退（hypothyroidism），甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism），肾上腺素功能减退（hypoadrenalism），垂体功能减退（hypopituitarism），等其他领域的相一致。
根据ISSM, MH是与低睾酮(或其作用)相关的临床和生化综合征。BSSM和CMAJ同意这一观点，但也明确地将MH与年龄的增长和累积的合并症联系起来，尽管没有考虑在这些情况下低血清睾酮（T）可能是急性期反应中表达的非性腺附带现象（non-gonadal epiphenomenon）。
EAU将MH定义为雄激素缺乏引起的多种器官功能和生存质量不良的临床综合征，并将其分为四类:原发性性腺功能减退（PH）、继发性性腺功能减退(HH)、成人起病的性腺功能减退(AOH)、以及雄激素靶器官缺陷引起的性腺功能减退。单独的成人起病的性腺功能减退(AOH)类别背后的逻辑最初似乎不清楚，因为原发性性腺功能减退（PH）和继发性性腺功能减退(HH)均可能先天/在儿童期出现，例如，Klinefelter综合征(PH)和Kallmann综合征 （伴有嗅觉缺失或减退的特发性低促性腺激素型性腺功能减退的综合征）(HH)，或在成人生活中出现;例如，睾丸外伤（testicular trauma）/睾丸扭转（torsion）/睾丸手术/睾丸炎（orchitis）(PH)和泌乳素瘤(HH)。因此，为成人起病的性腺功能减退(AOH)创建一个非特定的类别会显得多余（superfluous）。然而，在实践中，本指南将成人起病的性腺功能减退(AOH)定义为肥胖或老年男性中其它原因不明的（unexplained ）“低性腺激素性腺功能减退（HH）”;也就是说，男性可能同样容易有功能性非性腺疾病( functional NGI)，对他们来说，有利的最好的证据在于解决潜在的一般健康问题，而不是开睾酮处方。关于第四类(雄激素靶器官缺陷)，在不育男性中由于雄激素受体(AR)突变导致的部分和不完全雄激素不敏感越来越多得到认识，而高剂量睾酮能够克服（surmount）这些缺陷的证据目前还很少。还有一种固有的风险，就是那些脆弱的正常男性被鼓励去寻求睾酮治疗，因为他们相信自己可能对睾酮作用有某种未指明的抵抗(unspecified resistance to testosterone-action)。
内分泌学会（ES）将性腺功能减退定义为一种临床综合征，这种综合征是由于下丘脑-垂体-睾丸轴的一个或多个水平的病理导致睾丸不能产生生理浓度的睾酮和/或正常数量的精子。AUS提供了相似的定义，两份指南详尽地描述了MH的亚分类和鉴别诊断。
根据所有指南，准确的诊断需要有特征性的临床特征和坚实的生化证据，即血清睾酮水平处于不适当的低水平。然而，尽管这是不言而喻（self-evidently）的MH的中心临床表现，精子发生受损（impaired spermatogenesis ）只是ES & AUS指南的诊断标准的一部分。提供射精（Providing an ejaculate ）进行精液分析(seminal fluid analysis，SFA)确实很昂贵,不便和潜在的非特异性,在许多男性精子发生障碍与MH无关。然而,如果已经证明精液分析（SFA）正常,就不肽可能有器质性MH,事实上,睾酮治疗将带来以前不存在的不育的风险。这些观察结果可以用来打消越来越多正常男性向医生咨询“寻求睾酮的行为(TSB)”的的疑虑（be deployed to reassure the increasing number of normal men consulting their doctors with TSB）。
对谁要筛查男性性腺功能减退（MH）?
所有主要指南建议对出现核心的男性性腺功能减退（MH）临床特征的患者检测血清睾酮。虽然AUS明确建议反对对缺乏特征提示“病理性腺机能减退（pathological hypogonadism ）”的男性筛查性腺功能减退,其他指南支持更广泛的筛查模式,有时甚至在缺乏核心症状或MH征象的情况下。例如,
●CMAJ建议筛查(和潜在可能的治疗)伴有其他原因不明的贫血,肌肉减少症（sarcopenia）,难治性抑郁症-治疗（treat-ment-refractory depression ）、长期使用鸦片类药物或糖皮质激素（chronic use of opioids or gluco-corticoids ）、人体免疫缺陷（HIV）相关的体重减轻和对一线治疗耐药的勃起功能障碍(ED)的男性。
●AUA建议，对于伴有不明原因贫血、骨密度丢失、糖尿病、睾丸暴露于化疗或电离辐射、HIV/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、慢性毒品（narcotic）使用、男性不育、垂体功能障碍和长期糖皮质激素使用病史的男性，应考虑检测血清睾酮。
●ISSM建议对患有肥胖症、2型糖尿病（T2DM）和代谢综合征的男性进行MH筛查，而BSSM建议对身体质量指数>30 kg/m2、腰围>102 cm且有2型糖尿病（T2DM）的男性进行筛查。
●ES建议对被认为有性腺功能减退增加的风险和可能受益于睾酮治疗的,如那些性欲低下、勃起功能障碍、不育,与HIV相关的体重减轻,骨质疏松或脆性骨折（low-trauma fracture ）患者,有使用合成类固醇,或使用鸦片类药物或其他药物或影响睾酮产生或新陈代谢的化学物质的病史的男性患者进行检测。
支持MH诊断的血清睾酮截断值
普遍建议在早晨对总睾酮（T）浓度进行初始测量用于病例检测，但指南在以下方面存在显著差异:
●是依赖当地的实验室血清睾酮正常范围，还是遵循通用的血清睾酮截断值来定义正常值的下限(LLN)；如果是的话，这个值应该是多少?
●正常值下限的递减值（Decrementing values for LLN ）是否也适用于相应年龄更大的男性?
●应该总是在禁食状态下进行诊断性静脉穿刺吗?
●为诊断目的需要多个样本，如果是这样，样本之间的最小时间间隔应该是多长?
●血清睾酮（T）值应该总是根据患者的临床表现来解释?
●肥胖、糖尿病或代谢综合征被认为增加检测前男性性腺功能减退（MH）的可能性，或相反，降低了血清睾酮（T）水平低的诊断特异性，增加了非性腺疾病（NGI）导致低性腺激素性腺功能减退（HH）的作用?
例如，ISSM、BSSM和EAU建议诊断MH，并考虑在血清睾酮（T）<231 ng/dL (<8 nmol/L)的基础上提供睾酮激素替代治疗（TRT），分别在早晨非两次或两次以上不同时段服用（taken in the morning on two or more separate occasions (）(根据BSSM，相隔4周[spaced at least 4 weeks apart according BSSM ]，根据ISSM，相隔1周[one week apart according to ISSM ])。AUA建议300ng /dL (9.2 nmol/L)的较高截断值，而CMAJ没有指定任何预先确定的血清睾酮（T）阈值，也没有建议如果在初始测量中发现睾酮（T）偏低，需要重复采样。
只有ES和AUS指南明确建议，应始终根据患者的临床表现对血清睾酮（T）进行评估，并将结果与正常人群中健康性腺功能正常的（healthy eugonadal ）男性中已确定的水平进行严格比较。ES建议，血清睾酮（T）的阈值为264 ng/dL (9.2 nmol/L)作为正常值下限（LLN），参考范围为9.2- 31.8 nmol/L，参考范围来自按疾病控制中心(CDC)对健康无肥胖（healthy non-obese ）青年男性的统一标准的高阶质谱人群（high-order mass spectrometry ）。对于无下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴结构性疾病的男性，AUS采用年龄调整的血清睾酮（T）参考范围，如35岁前为>10.4 nmol/L, 而≧70岁的为6.4 nmol/L。
所有指南都同意测定睾酮（T）的最佳方法是液相色谱质谱法（liquid chromatography mass spectrometry ），但也承认并不是每个机构都能进行这种方法;因此，可能反而需要依赖一种高质量的有效免疫分析法。
接近血清睾酮（T）低临界值
这是不同临床实践指南之间差异最大的地方，导致推荐的明显异质性。ISSM 和BSSM建议,有症状的男性重复血清睾酮（T）值在8到12 nmol / L范围,应该测量LH,性激素结合球蛋白(SHBG)和泌乳素(PL),与高水平的LH （表示睾丸间质细胞损伤)或性激素结合球蛋白(SHBG)(表示根据质量作用计算公式游离睾酮较低)的平衡转向（shifting the equilibrium）诊断MH与使用睾酮治疗,但在任何情况下将设想个体化睾酮治疗试验(ISSM 6到12个月;BSSM 6个月)，以确定是否这么做能缓解症状（alleviates symptoms）。CMAJ同样建议在临床表现有说服力，但生化结果不确定的情况下，考虑进行为期3个月的睾酮替代治疗（TRT）试验。除了建议进行泌乳素（PL）检查外，ISSM、BSSM和CMAJ都没有深入讨论识别和治疗伴有性的症状、低到正常睾酮值和LH正常的男性的非性腺疾病（NGI）的潜在原因的重要性。
AUA建议在重复低的睾酮和低到正常的LH（促黄体生成素）水平的人群中测量泌乳素（PL）水平;如果PL水平正常，继续用睾酮治疗MH，如果PL升高或T <150 ng/dL，只建议进一步内分泌检查和垂体磁共振成像，以排除垂体结构性病变。
BSSM、ISSM、EUA和ES推荐用质量作用公式计算游离睾酮（free T）。EAU建议在血清(总)睾酮（T）和症状之间存在差异的情况下计算游离睾酮，而ES建议在存在性激素结合球蛋白(SHBG)水平改变的情况下，或者当血清睾酮水平在边界范围内时使用计算的游离睾酮T。相比之下，AUS广泛反对使用计算的游离睾酮来指导临床决策，因为从任何发表的公式得出的值和平衡透析的实际实验室测量值（actual laboratory measurements by equilibrium dialysis）之间存在高度不确定的相关性。
然而,用重实效的方法（pragmatic approach）评估计算得到的游离睾酮会承认,虽然不太可能提供一个精确测量的实际循环的非结合的睾酮（unbound T）,研究发现在包括骨密度、性功能、造血作用（haematopoeisis）方面的雄激素作用的生物学资料分析中,游离睾酮比总睾酮有更好的关联。但性激素结合球蛋白(SHBG)水平在中等范围时，计算几乎没有增加附加值（the calculation adds little added value）。
睾酮治疗的指征
所有指南确认确定诊断的MH是睾酮替代的适应证,也就是说,存在的特征性症状结合明确的低睾酮生化发现 .然而,正如上面所讨论的,一些指南(特别是ISSM、 BSSM和CMAJ)应用的治疗阈值显著较低,但认可令人信服地由于MH引起的症状的睾酮治疗试验,即使生物化学并不完全支持,或可能是因为非性腺疾病（NGI）所致。
出人意料的是，任何一份指南很少重视LH(促黄体生成素）水平升高的关键意义（little weight is given by any guideline to the key significance of a raised LH level），而这方面的发现不仅突出睾丸间质细胞功能有明确的缺陷（an unequivocal defect of Leydig cell function）,而且还有效地排除了生理性非性腺疾病（NGI）和时间安排不当的静脉穿刺（venepuncture mistiming）所导致的较低血清睾酮（T）或是高-正常的血红蛋白或红细胞比容(Hct)的原因,而这就表明睾酮治疗一定会携带的诱导红细胞增多的高得令人无法接受的风险。
根据ES和AUS，患有影响睾丸(原发性性腺功能减退PH)或下丘脑-垂体-睾丸(HPT)轴(低性腺激素性腺功能减退HH)的疾病的性腺功能低下的男性被分为器质性（organic）/经典性（classical ）(ES)或病理性（pathological）(AUS)男性性腺功能减退（MH），通常有指证需要睾酮治疗。AUS特别强调能够在已知原因的背景下对MH进行诊断的重要性，也就是说，识别MH本身并不是最终的诊断，而是实现一个总体诊断的起点（the entry-point to achieving an overarching diagnosis）。
相比之下，ES或AUS一般不推荐对有内在完整的下丘脑-垂体-睾丸(HPT)轴但由于其他原因(如肥胖或其他合并症)功能受到抑制的其他类型男性使用睾酮治疗。ES将这些男性定义为功能性MH，而AUS则不认为他们有任何形式的MH。我们倾向于使用非性腺疾病（NGI）这个属于，它是由Gan等人首创的，反映了与非甲状腺疾病综合征类似的生理性意义（analogous physiological significance to non-thyroidal illness syndrome）。ES和AUS均强调治疗这些男性的潜在健康问题是首要的；是一种可逆转功能性低性腺激素性腺功能减退（HH）/非性腺疾病（NGI）的生物化学方法。相比之下，其他指南在治疗适应证方面没有区分器质性/经典性/病理性MH和功能性HH/NGI，而且通常也满足于将MH(或睾酮缺乏综合征[TDS])定义为分层诊断的顶级（top-level hierarchical diagnosis）。
衰老、肥胖和其他合并症
临床实践指南普遍承认，血清睾酮（T）水平低于正常水平的患病率随年龄增长而增加；可能由(因年龄或与疾病相关的间质细胞功能下降所致的)原发性性腺功能减退（PH）或(因与年龄相关的合并症累积所致的)低性腺激素性腺功能减退（HH）/非性腺疾病（NGI）引起。ES认为老年(advanced age)是器质性PH的一个原因,但不是器质性HH的一个原因,而AUS不考虑年龄是造成任何形式的MH原因,并且不一定认为(do not necessarily consider) 老人的LH水平升高符合值得进行睾酮治疗的病理性MH的指证（a raised LH level in an older man as indicating patho-logical MH meritorious of testosterone treatment）。
虽然承认衰老男性容易累积合并症的疾病导致低血清睾酮水平,然而ISSM,和BSSM定义这是一种与年龄相关的MH形式,其治疗的影响没有显著不同于经典的或器质性的MH。CMAJ,ISSM, BSSM认为,肥胖、2型糖尿病,和代谢综合征与MH密切相关。事实上,这三个指南受到间接和/或观察到的支持关于血清睾酮和脂肪量之间的双向关系的“Cohen假设”的数据的严重影响，以及睾酮治疗通过促进肌肉合成代谢、脂肪分解和减肥来有助于缓解这些相互关联的非性腺疾病的作用。因此，他们建议，即使在没有症状或体征的情况下，在那些临床环境中对MH进行系统筛查，这是一种彻底的（radical）、潜在的资源密集型（resource-intense）的做法，与传统的发现病例的做法不同（departure from case-finding practice. ）。
因此，ISSM支持特别是当临床医生怀疑患者不能充分遵守推荐的饮食、行为(例如，戒除鸦片类药物)和锻炼方案时，使用睾酮治疗与肥胖和代谢综合征相关的睾酮低的男性。同样的，BSSM也支持对因肥胖而有烦恼的（distressing）症状的HH/NGI患者进行除睾酮治疗以外的生活方式改变。AUA还建议考虑对MH患者筛查糖尿病,不指定哪种类型的糖尿病,而不仅是启动睾酮治疗，但对于有HH/NGI和代谢健康问题的男性，除了如果发现有泌乳素升高，建议转诊到内分泌科外，没有给出任何建议。
有趣的是，最近4型糖尿病（T4DM）试验的数据显示，在近1000例肥胖男性中，在改变生活方式的基础上增加睾酮治疗可以显著降低2年的2型糖尿病（T2DM）的患病率(12.4% 相比安慰剂组 21.1%)，并且对性功能也有小的好处。然而，它会导致21.6%的受试者出现危险的高红细胞比容（Hct）(>54%)，而安慰剂组只有1.2%。此外，睾酮组的男性报告了更多的（55例）不良事件(如缺血性心脏病、心律失常、良性前列腺肥大)，，而安慰剂组有不良事件的为42例。死亡率是相同的，每组两例，尽管研究没有能力（power）对此进行评估。
相比之下,EUA ,ES,和AUSd都推荐改变生活方式和解决潜在的合并症疾病作为一线干预,EUA也推荐使用PDE5（5型磷酸二酯酶）-抑制剂,对有症状的伴有低血清睾酮的男性,作为在睾酮之前的治疗勃起功能障碍的一线治疗 。ES和AUS一致同意由于肥胖所致的功能性HH /NGI，能够通过饮食和锻炼解决超重来逆转。在出版之前已经起草的“T试验”(TTT)中,AUS还指出从使用睾酮以在通常患有慢性疾病(如肥胖)，且睾酮水平低但没有病理性MH的证据的老年男性中取得临床显著结果的高质量的随机对照试验只得到有限的数据。从根本上说,AUS认为在这种背景下低睾酮标志潜在的健康状况不佳,因此不支持在这种情况下予以睾酮的处方。对睾酮试验（TTT）的详细分析超出了本综述的范围，但他们关于肥胖和代谢综合征的老年男性的发现可以总结如下:
●睾酮在性功能方面比PDE5-抑制剂稍许更为有效;尽管任何优势可能从开始起不会持续超过一年。
●睾酮不能改善活力评分（vitality score ）、身体机能或认知功能。
●通过计算机断层血管造影术进行评估，睾酮增加了冠状动脉非钙化斑块的体积，显示潜在的不良心血管（CV）风险。
●在已知原因的贫血患者中和有原因不明的贫血的患者中，睾酮均会增加血红蛋白。
●睾酮增加了体积骨密度（volumetric bone mineral density ）和脊柱和髋关节的估计骨强度。
根据睾酮试验（TTT）数据，与2010年的版本相比，目前的ES指南在MH的诊断和睾酮治疗资格方面明显更加严格，因此更接近于AUS。然而,对原因尚未详细探讨,但可能与不愿疏远其某些成员要素相关（but may relate to not wishing to alienate certain elements of their membership ）,ES继续允许临床医生基于仔细考虑症状的严重性，,睾酮的缺乏程度,合并症的混杂影响,病人的偏好,睾酮治疗的风险和获益的不确定性决定“使用睾酮个体化治疗或是不使用睾酮治疗”。在我们看来，这一警告与更新后的ES指南的总体方向不一致，因为其中保留了仅根据病人的期望来处方睾酮的可能性。
不应该被忽视的低性腺激素性腺功能减退（HH）的原因?
令人遗憾的是，(无论是器质性的还是功能性的低性腺激素性腺功能减退（HH）不一定是最终诊断，但可能是另一种疾病的最初表现，却被一些指南所忽视。大多数指南都同意有必要测量血清LH(区分PH和HH)和泌乳素（PL）水平(评估是否有可能出现垂体腺瘤)。然而，AUA和BSSM建议仅当泌乳素持续升高和/或存在严重生化睾酮缺乏(<5.2 nmol/L, <150 ng/dL)时才进行垂体影像检查。这可能不是最安全的方法，因为孤立的低性腺激素性腺功能减退（HH）中垂体结构异常比普通人群要更为常见，而总睾酮可能并不总是低于上述阈值。事实上，这样的建议可能低估了存在无功能垂体瘤的(或诊断为全垂体功能低下，表现为轻度-中度低性腺激素性腺功能减退（HH）伴有低到正常的泌乳素水平(而这在内分泌学检查中并不少见)。虽然ES指南引用相同的阈值,他们这样做是基于更详细的临床背景:“临床医生可以通过对全垂体功能低下、持续性高泌乳素血症、血清总睾酮（TT ）150 ng/dL (5.2 nmol/L)或有肿瘤肿块占位效应症状(如视觉障碍、视野缺损或新发病的头痛)的男性实施此程序，提高垂体成像的诊断率以排除垂体和/或下丘脑肿瘤。”
除了垂体疾病之外，一些指南(但不是所有指南)建议调查HH的其他潜在原因。例如，遗传性血色沉着症(Hereditary hemochromatosis ，HHem)是一种促进组织铁超载的遗传疾病，可能通过促性腺激素铁毒性导致HH，并可能导致严重的心脏、肝脏和关节疾病，以及糖尿病。在HHem患者中约有50%发生糖尿病，MH(主要是SH)是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病。更重要的是，有报道称积极静脉切开治疗（ag-gressive venesection therapy ）后生殖功能恢复和HH的可逆性。令人失望的是,只有CAMJ、ES、和AUS需要对SH男性测量血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度(非常简单和便宜的测试)。
ISSM不准确定义遗传性血色沉着症（HHem）仅仅是原发性性腺功能减退（PH）的一个原因,而HHem中大部分垂体水平的缺乏(HH) 由文献显示。BSSM, AUA, EUA，没有提及HHem或筛查它的必要性，这是非常令人惊讶的，因为他们强调筛查糖尿病2型（T2DM）患者的男性性腺功能减退（MH）。
大多数指南承认，HH可能是由于正当或不正当使用处方药(如鸦片类药物和雄激素)而引起的，但ISSM、BSSM、AUA、EUA和CMAJ没有提供在这种情况下如何最佳处理男性HH的指南。ES明智地建议，只考虑对有让人烦恼的症状以及不能选择鸦片戒断的男性，对鸦片类诱发性腺功能减退进行睾酮治疗。AUS强调，鸦片类药物或雄激素会导致功能性和可逆的HH，并且应该首先尝试停止使用该令人不适（offending ）的药物。如果这是不可能的，那么就需要一个内分泌科转诊以讨论任何建议的干预的风险和好处。
睾酮治疗和对雄激素敏感的癌症
大多数指南建议，对转移性前列腺癌或局部晚期前列腺癌(PCa)患者，任何形式的男性乳腺癌，以及前列腺癌复发风险高的患者不要使用睾酮。ISSM和AUA建议患者和医生在权衡利弊后面对可能的风险共同做出决定。BSSM，EAU和CMAJ推荐提供睾酮治疗有局部低风险前列腺癌（PCa）治疗史的有症状的男性(1 - 2期，Gleason 评分<8,术前前列腺特异抗原(PSA)水平<10 ng / mL, 而不在有治愈意图的治疗的1年内),且没有活动性疾病的证据(基于可测量的PSA水平,直肠指检[DRE]结果,和转移性疾病成像的证据)。EAU建议，对于接受近距离放射治疗或外放射治疗的低风险前列腺癌患者，可以谨慎地提供睾酮。
ES建议所有接受睾酮治疗的男性应在检测到前列腺结节或硬结（prostate nodule or induration ），或在治疗的第一年后PSA水平达到≧40%时进行泌尿外科评估。ES建议，对于前列腺癌、可触到的前列腺结节或硬结、PSA水平≧4ng /mL(或者如果加上属于如非洲裔美国人和前列腺癌患者的直系亲属等高风险的前列腺癌患者，则≧3ng /mL）但未行泌尿外科检查的男性，不宜使用睾酮。在相对年轻男性(55到69岁)与预期寿命≧10年或40到69岁有(非洲裔美国人源和前列腺癌患者的直系亲属)高风险的男性,ES建议在讨论风险和获益后共同决策,并对前列腺潜在监测。
性腺激素正常的（Eugonadal）的男性患雄激素敏感的（androgen-sensitive前列腺癌）,意图治愈性治疗,常规接受雄激素阻断治疗6到24个月(取决于肿瘤表型),因此,按基本的首要原则,同样发生在性腺功能减退额男性不应该导致睾酮治疗中断超过2年。
所有的指南强调预防性基线PSA测量和直肠指检（DRE），且在治疗期间定期重复。然而，在实践中，内分泌科医生往往不进行直肠指检（DRE）；依赖生化PSA监测，而除了罕见的非分泌性前列腺癌，在任何情况下这都要敏感得多。泌尿外科医生推荐直肠指检（DRE）的主要原因可能是这是他们标准临床检查的一部分，而内分泌科医生在这一领域缺乏必要的信心和经验，无法提供反对的意见（disenting opinion ）。这确实是一个成熟的领域，需要对证据进行真正的多学科审查。
事实上，在患有先天性MH的男性中，在睾酮治疗期间发生前列腺癌是如此的罕见，以至于我们只能够找到不到10个发表的报告。
睾酮与心血管疾病
当前的指南声明,如果恰当的处方治疗有根据诊断的男性的MH，没有可靠的证据表明,睾酮会增加心血管事件的风险。然而,当睾酮被处方给有与年龄相关的脆弱的主要诊断，或患有与肥胖有关的 HH /NGI,2型糖尿病或代谢综合征，的老年男性，两个具有里程碑意义的临床试验提出对心血管安全的担忧。此外，对哥本哈根普通人群研究的数据发现，在Hct患者中，前5%的(0.48%)男性心血管血栓风险增加50%，而第25 至第 50 百分位素（centiles）的男性相比；这表明睾酮(或者吸烟和慢性肺病)可能貌似合理地增加心血管风险的机制。可能是较高的红细胞比容（Hct）直接促进血栓形成；另外，继发性或相对的红细胞增多症(红细胞质量正常，但血浆容量减少)可能只是与心脏代谢疾病相关的血管张力增加的一种表现。最后，尚无研究正确地认为睾酮缩短心脏QT间期的作用是心血管风险的潜在影响因素;相比之下，睾酮在治疗倾向于短QT心律失常的男性方面的作用目前正在研究中。
ISSM建议对心血管患者的MH进行评估和像对其他男性一样监测，而BSSM建议在开始使用睾酮之前，评估心血管的危险因素和优化已有疾病的男性的二级预防。EUA建议，对于已存在心血管疾病的男性，更需要谨慎，并可能在开始使用睾酮前考虑进行超声心动图检查。AUA推荐在开始使用睾酮前应劝告患者，并解释证据尚不完整，尚不清楚睾酮是否会增加或减少任何重大的不良心血管事件风险。基于低质量的证据，CMAJ指南提出了一个弱的推荐，即对心血管患者的睾酮治疗仅限于那些病情稳定的患者，并且只有在讨论过其潜在的风险和益处之后才能进行。更一致的是，AUA和ES均对有近期(AUA为3 - 6个月，ES为6个月)的心血管或卒中事件开始使用睾酮提出警告，而AUS则建议对已知心血管疾病的老年男性使用睾酮时要谨慎。
英国内分泌学会发表了一份关于老年男性使用睾酮的简短声明。同时认识到围绕对肥胖和/或睾酮低的老年男性处方睾酮的不确定性和潜在风险,它指出,绝大多数的老年男性保留睾丸间质细胞功能到老年,因此,没有逻辑为支撑阻挡睾酮治疗有症状的已证实患器质性或综合征型MH的诊断的老年男性。
监测睾酮治疗
为了避免睾丸激素诱发红细胞增多，许多指南建议在红细胞比容（Hct）基线升高的患者中不要启动睾酮，这在降低心血管风险方面是有意义的。然而，令人惊讶的是，在所有的指南中被贬低了升高的红细胞比容（Hct）使在起初就相当不可能发生MH这个概念的重要性。
然而，在一些指南中所引用的Hct阈值，数值惊人地高，根据ES为>48%,而根据BSSM和EUA，（令人惊讶地）为>54%,据此进行睾酮治疗是不明智的。不仅基线Hct>50%倾向于否定MH的诊断，而且开始睾酮治疗预测将几乎肯定导致不可接受的红细胞增多症。ES和AUS均建议在睾酮开始后3至6个月监测Hct，此后每年监测一次;明智地推荐开始出现红细胞增多症（erthrocytosis）应减低睾酮的剂量。然而，BSSM反而建议周期性静脉切开，同时可能继续现有的睾酮剂量;这是运动员滥用雄激素的常见做法，明显缺乏其安全性和有效性的数据。
ISSM建议将睾酮水平作为参考范围的中点作为目标，在每次随访时采集血液，最初的生化监测根据给药准备和给药途径而变化。BSSM推荐的治疗目标为中上端点范围(15 - 30nnmol /L)，在局部应用睾酮后至少1 - 2小时进行血液测试(T、SHBG和白蛋白)，但指出“血液测试的时机与注射睾酮无关”。美国泌尿外科协会建议使用最低可能的剂量达到睾酮的水平在450 - 600ng /dL (15.6 - 20.8 nmol/L)，而对于服用长效注射剂的男性，在注射期间进行血液检查。CMAJ建议的治疗目标为14.0 至17.5 nmol/L，但对监测的时机和间隔没有建议。EUA承认缺乏确定最佳治疗目标的数据，但他们的专家共识建议将目标定在中等到正常的按年龄调整的范围，或任何能缓解症状的水平。对于接受注射的男性，睾酮水平有显著的高峰和低谷差异（peak-trough difference ），ES建议在注射的中间点进行血液监测测试。
然而，在英国的医疗保健环境中，在注射前立即监测血液测试，并以低到正常的血清睾酮水平为目标，对患者和临床医生来说更为方便和简单。此外，尽管几乎所有的指南都建议以中等范围血清睾酮水平为目标，但它们普遍未能明确阐明以必要的上下文前缀“在其他条件相同的情况下”，限定该建议的重要性。因此，对于易发生红细胞增多症的男性，可能需要接受较低的血清睾酮，以减轻血栓或静脉切开的风险。相反，对于贫血或低骨密度的年轻男性，达到较高的水平可能是合理的。