阎艳丽教授擅用经方的临床经验（名老中医学术经验整理与继承）
发表者：赵东奇
阎艳丽是河北医科大学中医学院教授，硕士研究生导师。从事中医教学、临床、科研30余年，学验俱丰。笔者有幸随阎老师学习，受益匪浅。现将阎老师临床擅用经方的临床经验介绍如下。
1 小陷胸汤
1.1 病因病机 《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸病属热实结胸，较大结胸病病势轻、范围小。“正在心下"明确病位正在心下胃脘部，即心下满闷，按之则痛，不按不痛。为痰热互结心下，阻碍气机所致。脉浮为阳盛，滑为有痰，浮滑并见为痰实气壅，热结较浅。可见，小陷胸汤主治病证的病机为痰热互结心下，气机阻滞。
1.2 主治病证 主证：心下满闷，按之则痛，舌苔黄腻，脉浮滑；副证：呕恶。
1.3 功用及加减 方中黄连苦寒清热，开泄热结；半夏辛温化痰而散结滞；瓜蒌甘寒凉润，降气涤痰，开胸散结。诸药合用，辛开苦降，清逐痰热，寒温并用，阴阳并调，共奏清热涤痰、开结之功。阎老师体会阴阳并调，寓意深刻，即辛开在于增强阳热的温动性，达到相对减弱阴（痰）的凝聚性的目的；苦降在于降低阳热的温动性，清邪热又监制半夏，防其辛开太过反助阳热之弊。
阎老师谨守病机，异病同治，将小陷胸汤广泛应用于消化、呼吸及心血管系统疾病，但均不偏离“痰热内阻、气郁不通"证。具体用法：急、慢性胃炎如见嘈杂泛酸、大便秘结，可合栀子豉汤，并加枳实、神曲、香附、海浮石；慢性浅表性胃炎加沙参、石菖蒲、五灵脂；胆囊炎急性发作合大柴胡汤；胆道蛔虫症合乌梅丸；肋间神经痛合四逆散；急性支气管炎合三拗汤，并加前胡、苏子、冬瓜子、浙贝母；胸膜粘连加香附、薏苡仁、桔梗、枳壳；病毒性心肌炎加丹参、石菖蒲、郁金、生龙骨、生牡蛎；支气管扩张，痰中带血加桔梗、南沙参、北沙参、白及、阿胶、百合、仙鹤草、炙百部、甘草；慢性支气管炎，胸闷憋气加葶苈大枣泻肺汤，并加炙紫菀。
此外，若见肝风挟痰，上扰清窍之眩晕，阎老师常加钩藤、菊花、代赭石、郁金、茯苓、竹茹等。
例1 周某，女，62岁。2004-04-12初诊。近3年来食欲欠佳，胃脘胀满，按之疼痛，体质量渐减。近1年来经常出现心悸、胸闷，后经某医院诊断为慢性浅表性胃炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病。经用西药疗效不佳而求治于中医。刻诊：形体虚羸，面色无华，心悸，气短，胃脘隐痛，痞塞，纳差，勉强少量进食，大便2～3日一行，睡眠欠佳，时有心烦，舌瘦薄红有裂纹，苔黄，脉滑。辨证为痰热互结心下，气机阻滞，脾气虚衰，心阴亏虚，心失所养。治宜清热涤痰，滋脾化源，兼顾益心气、养心阴。予小陷胸汤加味。药物组成：黄连3 g，法半夏3 g，瓜蒌10 g，太子参15 g，山药15 g，麦门冬10 g，白术10 g，茯苓10 g，丹参15 g，五味子10 g，砂仁3 g，酸枣仁15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎分2次服。服用1个月，诸症悉减，胃纳增多，体质量增加，精神振作，睡眠转佳，已能操持家务。随访3年未复发。
2 真武汤
2.1 病因病机 《伤寒论》曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者为阳虚外感，误投发汗重剂致汗多，损伤心肾之阳，肾阳衰微，膀胱气化不行，水邪泛溢，内外侵灌；后者为邪入已深，寒邪内伤肾阳，阳虚不能制水，水邪泛滥为患。二者可谓殊途同归，其病机皆为肾阳虚衰，水气不化，浸渍内外。肾阳虚不能化气行水，水气内停故小便不利；水气凌心故心下悸；水气上泛，清窍不利故头眩；阳虚寒凝故腹痛；脾肾阳虚，寒湿内盛，运化失常故自下利；水寒浸渍肌表则四肢沉重疼痛；阳虚不能温煦筋肉，加之水气浸渍故身动，振振欲擗地。
2.2 主治病证 阎老师认为，水气动而不居可影响身体各个部位，故真武汤主治的病证颇为广泛，如咳、小便利、下利甚、呕、发热等。主证：但欲寐，心下悸，头眩，腹痛，自利，小便不利，四肢沉重疼痛，水肿，口不渴，苔白滑，脉沉或微细；副证：身动，振振欲擗地，或微热，或咳嗽，或呕吐，或小便不利，苔灰黑而滑润，脉浮大无根。西医适应病：循环系统疾病常用于慢性充血性心力衰竭；泌尿系统疾病常用于急性肾小球肾炎高度水肿、慢性肾小球肾炎、肾病综合征；呼吸系统疾病常用于慢性支气管炎、肺气肿；消化系统疾病常用于消化性溃疡、慢性肠炎。其他诸如血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经痛、妇科炎症、帕金森病、卵巢囊肿、尿崩症等，也常使用本方。
2.3 功用及加减 方中熟附子、生姜温经复阳而散水（于生水之中有散水之意）；茯苓、白术培土健脾以利水（于制水之中有利水之意）；白芍药和血滋阴，配熟附子养经脉，止动并可利水。诸药合用，共奏温肾阳、散水气之功。诸药相伍，可谓有温有行，阴阳并调，以壮阳为主，导水为辅。俾日照当空，而阴霾自散。阎老师认为，熟附子用量应按阳虚程度酌加，轻则9 g，重则15～20 g，特别是对一些久病阳虚患者见舌淡、四肢厥冷兼畏寒、便溏，可适当加大剂量。阎老师常灵活加减治疗多种病证：加木香、砂仁治疗阳虚脾寒气滞，脘腹纳呆；加党参、炙甘草治疗脾肾阳虚腹痛，下利；加黄芪治疗阳气虚衰自汗，短气；加杜仲治疗阳虚湿痹，腰膝酸痛；加山茱萸治疗阳虚不固，遗尿滑精；加羌活治疗阳虚感寒，项背疼痛；加桃仁、红花治疗阳虚寒凝，血瘀经闭。此外，阎老师治疗充血性心力衰竭辨证属气阴两虚加麦门冬、五味子、太子参；水肿明显加车前子、泽泻；出现紫绀，舌质黯或有瘀点加丹参、红花、桃仁。治疗慢性肾小球肾炎尿蛋白反复出现加大白芍药用量，另加黄芪、党参。
例2 李某，男，45岁。2004-02-26初诊。风湿性心脏病史10余年。时感心悸，胸闷，气急，下肢水肿，反复缠绵，近1年来病情加重，经强心、利尿、抗感染等西药治疗，疗效不佳。刻诊：胸闷，心悸，活动后尤甚，下肢指凹性水肿，按之没指，小便量少，四肢沉重，喘息频作，不能平卧，畏寒，大便时溏，舌黯，苔水滑薄白，脉沉细。证属肾阳虚衰，水气内停。治宜温补肾阳，化气行水。予真武汤加减。药物组成：熟附子9 g，茯苓15 g，白术15 g，白芍药12 g，麦门冬15 g，五味子10 g，党参15 g，泽泻15 g，黄芪15 g，炙甘草6 g，丹参15 g。每日1剂，水煎分2次服。服药2周病情改善，喘渐平息，胸闷、心悸明显好转，尿量增多，下肢水肿消失，大便成形，精神振作。病情基本得到控制。
3 桂枝芍药知母汤
3.1 病因病机 《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”诸肢节疼痛系风湿流注关节，经脉痹阻；身体羸，说明病久不解，正气日衰，邪气日盛，久病正虚邪实；身体瘦弱，关节肿大，脚肿如脱为湿邪下注，邪无出路，经脉不通；头眩短气为湿阻中焦，清阳不升；温温欲吐为风湿久郁化热，湿热阻碍中焦。总的病机为风、寒、湿邪杂至，风湿偏盛，久郁化热伤阴，经脉痹阻。
3.2 主治病证 主证：周身关节疼痛，关节肿大，身体瘦弱，疼痛剧烈，肢节屈伸不利，脚肿如脱，脉沉，舌象无寒热之偏；副证：头晕，目眩，短气，温温欲吐，或发热，或低热，或无热，或游走性关节疼痛。本证在于风湿痹阻，化热未甚。阎老师将桂枝芍药知母汤用于急、慢性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肌纤维织炎。
3.3 功用及加减 方中桂枝、麻黄祛风散寒；白术、防风祛风除湿宣痹；制附子温经散寒镇痛；白芍药、知母清热养阴；生姜和中降逆止呕；甘草和中解痛。全方表里兼顾，风湿俱去，温散不伤阴，养阴不碍阳，共奏祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功。《金匮玉函经衍义》精辟注解为“桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，知母、芍药、甘草治热，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术”，即桂枝、麻黄温散寒湿于表；白术、防风、制附子助阳除湿于里；白芍药、知母和阴行痹于里，为寒热兼顾之方。阎老师强调具体应用时，制附子用量应较一般方剂大。这与张仲景祛寒湿重用制附子的规律是一致的，诸如附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤。具体用量需视患者情况而定，一般用9～15 g。为服用安全，制附子一定要先煮30 min为妥。关节掣痛，得热则减，重用制附子、麻黄；身体滞重，关节沉着肿胀，遇阴天加剧，倍用白术；疼痛部灼热时轻时重，湿已化热，重用白芍药、知母。
阎老师治疗类风湿关节炎、风湿性关节炎常随症状进行加减，如发热加生石膏；低热加秦艽、黄柏、忍冬藤；关节肿大加鹿衔草、白芷、鸡血藤；体肥而关节肿痛甚宜从痰论治，加白芥子、防己、制天南星；湿胜加萆、泽泻、防己；游走性疼痛从风论治，加全蝎、蜈蚣；剧痛从寒论治，加川乌头、细辛；久痛从瘀论治，加三七、地鳖虫、乳香、没药；气虚加生黄芪。服用桂枝芍药知母汤近治愈期再加黄芪，即黄芪桂枝五物汤与桂枝芍药知母汤的合方，可增强机体免疫力，以巩固疗效。桂枝芍药知母汤偏于温燥，以祛邪为主，若病已久，经久不愈，反复发作，而气血不足、肝肾两亏者，可适当加用滋养肝肾、活血通络之药。
例3 李某，男，50岁。2003-11-04初诊。腰痛遇阴雨天加重，腰部屈伸不利6个月，活动受限，经某医院诊断为肌纤维织炎，西药、针灸治疗无效，继服中药（常规祛风湿药）收效甚微，病情发展。刻诊：腰已弯至90°，不能直立，腰背酸痛，舌苔白腻，脉沉而滑。诊断为腰痛。为寒湿阻滞，经脉痹阻所致。治宜祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。予桂枝芍药知母汤加减。药物组成：桂枝12 g，白芍药30 g，知母15 g，制附子（先煎）8 g，麻黄10 g，防风10 g，白术15 g，甘草15 g，桑寄生15 g，续断10 g，乳香10 g，没药10 g。每日1剂，水煎服。服用2个月余，腰痛症状消失，活动受限消失。