一文了解美国如何治疗肥厚型心肌病？
肥厚型心肌病（HCM）是心肌变得异常厚（肥厚）的疾病。心脏肌肉增厚会使得心脏难以泵出血液。
肥厚型心肌病患者常常未被诊断，因为许多患者几乎没有表现任何症状，可以正常生活，没有重大问题。然而，在少数HCM患者，心肌增厚会引起呼吸急促，胸痛或心脏传导系统中的问题，导致心律异常（心律失常），可能危及生命。
肥厚型心肌病通常由异常基因（基因突变）引起，导致心肌异常增厚。肥厚型心肌病患者的心肌细胞排列异常（肌纤维混乱）。这种混乱可能导致一些患者心律失常。
肥厚型心肌病的严重程度差异很大。大多数肥厚型心肌病患者是患了这个疾病的一种，心脏两个心室之间的室隔膜变大，并限制血液流出心脏（肥厚型梗阻性心肌病）。
有些肥厚型心肌病患者，血流没有受到显著的阻断（非梗阻性肥厚型心肌病）。然而，心脏的主要泵室（左心室）可能变得僵硬，减少了心室可以容纳的血液量和心脏每次跳动时泵出到身体的血量。
肥厚型心肌病通常是遗传性的。父母有肥厚型心肌病的孩子，继承该基因突变的机率有50％。肥厚型心肌病患者的亲属，比如父母，子女或兄弟姐妹，应咨询医生，考虑有关疾病的筛查。
肥厚型心肌病的体征和症状可能包括以下一项或多项：
气短，特别是在运动过程中
胸痛，特别是在运动过程中
晕厥，特别是在运动之间或之后
感觉心跳快速，颤动或沉重（心悸）
心脏杂音，医生在听诊时可能发现
许多肥厚型心肌病（HCM）患者不会出现严重的健康问题。但有些患者有并发症，包括：
心房颤动。心肌增厚、心脏细胞结构异常可能破坏心脏传导系统的正常功能，导致心跳快速或不规则。心房颤动还可能增加您发生血栓的风险，血栓可能会传到大脑并导致中风。
心源性猝死。室性心动过速和心室颤动可导致心脏性猝死。肥厚型心肌病患者心源性猝死的风险增加，不过较为罕见。估计每年大约有1％的HCM患者出现心源性猝死。肥厚型心肌病可导致所有年龄段患者出现心源性猝死，但通常是30岁以下的患者群。
阻塞血流。在许多人中，心肌增厚会阻碍血液离开心脏。血流受阻塞会导致呼吸急促，胸痛，头晕和昏厥。
扩张型心肌病。随着时间推移，较厚的心肌可能会变弱，少量的HCM患者中肌肉失效。心室变大（扩张）会使得心脏泵血能力弱化。
二尖瓣问题。心脏肌肉增厚可以留出较小的血液流动空隙，使血液更快更猛地冲过心脏瓣膜。这种流速可以导致心脏左心房和左心室（二尖瓣）之间的瓣膜不能适当闭合。因此，血液可能向后渗入左心房（二尖瓣返流），导致症状恶化。
心脏衰竭。心脏肌肉增厚，最终导致肌肉过度僵硬而不能有效充血。因此，心脏无法抽出足够的血液来满足身体需求。
肥厚型心肌病的治疗目标是缓解高危人群的症状，并预防心源性猝死。具体的治疗方法取决于症状的严重程度。选项包括：
药物。可以服用药物来放松心脏肌肉，并减慢心率，使心脏更有效地泵送血液。医生可能会推荐β受体阻滞剂，如美托洛尔（Lopressor，Toprol），普萘洛尔（Inderal，Innopran）或阿替洛尔（Tenormin），钙通道阻滞剂如维拉帕米（Verelan，Calan，Covera）或地尔硫卓（Cardizem，Tiazac，Dilacor）或药物来控制你的心律，如胺碘酮（Pacerone）或丙吡胺（Norpace）。
如果你有房颤，医生可能会开一些血液稀释剂，例如华法令（Coumadin，Jantoven），达比加群酯（Pradaxa），利伐沙班（拜瑞妥）或阿哌沙班（Eliquis），以降低出现血栓的风险。
室间隔心肌切除术。室间隔心肌切除术是一种开放式心脏手术，外科医生可以去除心室间增厚的、过度生长的隔膜。去除部分这种过度生长的肌肉，可改善血流量，并减少二尖瓣反流。
根据心脏肌肉的增厚的位置，外科医生可以采用不同的方法来做这个手术。其中一种室间隔心肌切除术术称为心尖切除术，外科医生切除心尖附近增厚的心肌。有时，外科医生可能会在手术中，同时进行二尖瓣修复手术。
如果药物不能缓解症状，可以推荐使用室间隔心肌切除术。大多数进行了该手术的患者不再出现其他症状。但只有在专门治疗肥厚型心肌病的医疗中心，才能做室间隔心肌切除术。
▲心尖切除术
▲室间隔心肌切除术
室间隔消融术
室间隔消融术的过程是，用一根细长的导管向增厚的心肌供血的动脉注入酒精，破坏一小部分增厚的心肌。此手术可能会改善患者的症状。可能出现的并发症包括心脏传导阻滞，即心脏传导系统的中断，所以患者可能需要植入起搏器。
植入式心脏复律除颤器（ICD）
如果患者出现心律失常，如室性心动过速或心室颤动，可能会危及生命。医生可能会推荐ICD。ICD是连续监测心跳的小型设备，植入患者的胸腔。在患者出现心律失常，危及生命的情况下，ICD会提供精确校准的电击，来恢复正常的心律。肥厚型心肌病患者由于心律异常导致心脏猝死的风险高，所以医生可能会推荐 ICD。
Mavacamten（原MYK-461）是一种口服小分子药物，通过对心脏肌球蛋白的别构调节，来减少左心室收缩。心脏肌球蛋白是驱动心肌收缩的运动蛋白。
MyoKardia公司在三项1期临床试验中评估了mavacamten的效果。试验主要评估口服mavacamten的的安全性和可耐受的剂量，以及提供药代动力学和药效学数据。
2016年，mavacamten获得美国FDA孤儿药认定，用于治疗症状性、梗阻性肥厚性心肌病（oHCM），肥厚性心肌病的一个子类。
口服小分子
心肌肌球蛋白ATP酶的选择性变构调节剂
在HCM突变小鼠中，与安慰剂组相比，mavacamten能预防肥大，减少肌细胞混乱和间质纤维化
志愿者和患者心脏收缩的剂量依赖性降低。
在许多不同剂量下都观察到安全、对治疗有利的反应。
出现一例严重不良事件(血管迷走神经); 其他所有不良事件均为轻度至中度。
▲图片说明：mavacamten临床试验分了两组。针对症状性、梗阻性肥厚型心肌病患者的试验进入第三期的筹划，非梗阻性肥厚型心肌病进入第二期。
MyoKardia的PIONEER-HCM试验目前正在进行中，这项II期开放标签单臂研究旨在评估用MYK-461治疗症状性oHCM患者的安全性，耐受性和疗效。
PIONEER-HCM的主要终点是经过12周药物治疗后，运动后左心室流出道（LVOT）梯度下降的水平。试验除了收集门诊患者的mavacamten的安全性和耐受性数据之外，也收集测量功能性能力（即运动）和临床症状的终点，以探索收缩减少和LVOT梯度之间的关系。
MYK461第二阶段开放标签试点研究小结：
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02842242
试验目的是评估MYK-461对18-70岁症状性HCM和LVOT梗阻患者的疗效，药代动力学（PK），药效学（PD），安全性和耐受性。
试验细节
A队列的入选和排除标准关键及统计计划
受试者入选标准
18-70岁的症状性HCM患者（NYHA功能分级≥II）
LVOT梯度≥30 mmHg（静息）和≥50 mm Hg（运动后峰值LVOT梯度） LVEF≥55％
患者在筛查前> 14天停用β-受体阻滞剂，CCB和丙吡胺
受试者排除标准
过去6个月内有晕厥史
筛查时出现室性心动过速(VT)或持续性心房纤颤，或有房颤病史
阻塞性冠状动脉病史
统计计划
用威尔科克森符号秩检验衡量从基线到第12周的患者的变化，对比无变化的原假设
主要终点
从基线到第12周，运动后峰值LVOT梯度变化
关键的次要和其他解释终点:
在第12周达到运动后峰值梯度<30 mmHg的患者比例
运动后峰值LVOT梯度从第12周到第16周的变化
从基线到第12周的LVEF变化
从基线至第12周呼吸困难症状评分的改变
从基线至第12周pVO2和VE / VCO2的改变
从基线至第12周NYHA分类的改变
从基线至第12周 NT-proBNP的改变
试验结果
所有患者运动后的LVOT梯度均有减少
10个患者都达到≤50 mmHg; 其中有8例≤30mmHg
所有患者在第2周时静息LVOT梯度都迅速减少
mavacamten可改善VO2峰值，NYHA分级，呼吸困难NRS和B型排鈉利尿胜肽
在清除期内（第12周至第16周）观察到mavacamten治疗效果的可逆性
大多数不良事件是轻微至中度的，与mavacamten无关
试验结论
Mavacamten能减少有症状oHCM患者的运动后LVOT梯度，血流动力学降低幅度显著。
目前，MyoKardia正在计划在全球进行Mavacamten的第三期试验（EXPLORER-HCM）。
▲2018年3月1日美国临床试验官网显示目前无新开展的MYK461试验
来源：
[1]https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypertrophic-cardiomyopathy/symptoms-causes/syc-20350198
[2]http://www.myokardia.com/docs/3-01-HFSA-2017-Phase-2-PIONEER-A-Data-Sep2017.pdf
三人出国医疗行
必有一人是爱诺