医案分享： 问诊表详解以及经方病理辨证体系的梳理

尊敬的李老师，各位师兄师姐，大家晚上好！今天呢，轮到我给大家进行医案分享。本身呢，我们委员会的师兄师姐给大家轮流分享自己的医案，就是向大家展示一下，李老师的经方病理辨证体系，在临床当中是如何应用的，跟大家一起熟悉经方病理辨证体系。我今天呢，给大家分享完医案以后，把李老师经方病理辨证体系这个定义呢，再给大家简单的捋一遍，这样话，如果大家有什么问题，我们再讨论，相当于通过一个小医案，然后还有这个定义的这种进一步的清晰化，相当于给我们临床指出一个明确的方向吧。最早呢，就是跟李老师学了经方病理辨证体系以后，我相当于是从2019年的1月1号把这个饮片呀，然后免煎颗粒啊，全都换成了这种散剂，这是从那个2019年1月1号全面铺开的。这个患者呢，她是2019年的10月10号来的，这个患者她主要就是一个咳嗽，然后呢，就是因为她怎么也不好。然后都已经一个多月了，各种药啊西药啊全都吃了，中成药都不管用。然后呢，她做了那个CT，就是两肺多发结节，然后呢，她本来有一个哮喘的病史，然后这次发作以后呢，就一直不缓解啊，然后茶碱，这个还有西药，中成药吃了都不管用。那我们看她的刻下证，她的刻下证呢，

食欲，食欲是没有什么问题的，就是说没有大的改变。一般就是临床上问食欲的时候就说吃饭怎么样，问她吃的香不香，或者吃了饭以后肚子胀不胀。有的人刚开始吃好的稍微吃点就饱了，那你要考虑她有没有里虚的倾向，或者说有的人吃饭特别香，比一般人都要好，而且又特别容易饿，这种情况你要考虑她有没有里实里热这种倾向。或者说，她的食欲没有以前好了，食欲稍微降低了一些，你可以给她写一个纳减，或者说，食欲减退，这样的话你要考虑一下，里虚或者说半表半里的这种情况，往这方面考虑。睡眠方面。一般问睡眠呢，就是问这个患者入睡怎么样，入睡困不困难啊，然后呢，做梦多不多啊，容不容易醒，有没有说一会儿醒一会儿醒的睡眠比较浅，容易惊醒啊，还有呢，就是说有没有定点醒，比如一到两点钟就醒，或者有的人很清晰的，01:45，这样的话就考虑有半热的情况，然后呢，就是还要考虑这个患者睡醒觉以后，有没有这种赖床。就有一些患者，她正常睡觉也不熬夜。比如说11点多左右就睡了，睡到早上七点多钟还不要起，还想睡，赖床，你要问她有没有这种赖床的习惯，如果有的话，你要考虑她有没有阴性的这种倾向，大家都知道，就说一个症状定不了性，就是说孤证不辨嘛，但是呢，她这种症状的一种特异性，会给我们提示往哪个方向考虑，这样是可以的，脑子里有这个弦就可以了。然后呢，就是还要问这个患者，有没有多梦啊？有没有噩梦啊，很多人有这种情况，还有的患者呢，就是说就睡着了，闭上眼睛了，但是呢，就跟没睡一样，睡眠质量非常差，这种情况你要考虑有没有半热、水饮，但是呢，也定不下来，还要找其他的证据。这个患者呢，她就是说睡眠还是不错的，没有什么变化，但是她的咳嗽会严重影响睡眠，她躺下就会咳嗽，咳嗽就会睡不着觉。像这种大便呢，就说一般问这个大便几天一次啊，或者说一天几次啊然后大便成形怎么样？是偏稀的还是偏干的还是球状的，这些都要问的，有的患者是大便的头硬，后边儿不成形，她有可能存在这种半热呀水饮这样的，所以说要提示我们往这方向去考虑，然后呢，这个患者呢，她是三四天一次大便，但是呢，她从小就这样，大便也成型的，她也不难受，三到四天一次大便。这种情况呢，我们先挂起来，有可能是里实，有可能是里虚，都有可能的。然后小便，大家都知道小便不利：就说有小便频，小便数量少，还有呢，就是说小便尿不出来，或者说稍微听到吹口哨啊或者流水的声音啊，或者咳嗽啊，使劲啊，小便就出来了，这是小便不利的情况，比较多见。还有的患者呢，就是说她这种像之前在群里也发过病案，就这种咳嗽就漏尿的这种情况，大家也要问一下，还有这种小便分叉呀，小便泡沫呀，都可以问的，小便黄不黄啊，还有的人一喝水就小便，就是甚至喝一口水就去小便一回，这样的都要考虑一下她这个水液代谢肯定出了问题了，有水证。那么这个患者的夜尿，我们一般的情况的夜尿就是指这个患者从躺下睡觉开始，到她起床之前，这个情况我们管它叫夜尿就是说，差不多十点多钟，平常睡觉的时间躺下睡觉了，到起床之前这一段时间我们叫夜尿，你像，这个35岁之前吧就是年轻人，夜里不小便，基本是正常的，50岁之前，三四十岁差不多0-1次，多了不超过两次，这都算可以，如果说她夜尿三到四次，这肯定是有问题的。这个患者呢，她夜尿只有一次，现在57岁，这个基本属正常。然后汗出方面就是说，她微有汗出，你像包括冯老也都要强调的，就说一定要问有没有盗汗，这个盗汗就是患者睡着了，睡醒了发现身上有汗盗汗，有的时候是前胸后背比较多，或者头颈汗出，然后呢，其它地方不出汗或者手脚有汗出，这些都要问一下的。那么寒热方面呢，我们一般问怕不怕冷啊，或者怕不怕风啊。或者有没有身上阵发的这种烘热呀，有没有这种一会儿冷一会儿热呀，对不对，这种寒热往来啊，这几种类型都要问的。这个患者呢，她有恶寒，有微汗出，这提示可能有这种表证，这个大家心里就会有一些考虑。然后口干呢，一般就会问这种嘴里觉得干吗？喜不喜欢喝水？有的人口干，但是不喜欢喝水，有的呢口干喜欢喝水，喝很多的水都不解渴，喝了还要喝。还有的患者是夜里口干，然后喝点水就解渴了，那么这个有可能是比如说瓜蒌牡蛎散之类的呀，或者说柴胡桂枝干姜汤之类的呀，都有可能。就说她解渴，说明呢，她有这种水虚的表现。像这种五苓散证，越喝越渴，喝了根本不解渴。这个都有可能的，所以说要问一下口干，喜不喜欢喝水，喝水的量怎么样。这个患者呢，她是只有夜里口干，喜欢喝水，但是呢，喝的不多，稍微喝一点儿她就不渴了。这是这样的一个情况，有可能有水饮，或者有可能有水虚的存在，都有可能，还要看别的证据。那么这个患者的口苦，这个口苦呢，它只是有轻微的，但是她有这个就提示有半热或者里热的可能，一般口苦呢，很多患者就说，晨起口苦啊，或者说夜里口苦都有的，大家一定要问。食冷方面，就是问患者喜不喜欢吃凉的，有的患者说我不喜欢，吃了特别不舒服，腹泻或者肚子疼，这是有里虚里寒的倾向了。有的患者说我特别喜欢吃凉的，恨不得吃个冰块儿才舒服，这是有里热的倾向了。所以说，一定要问这个寒热，就说他喜不喜欢吃凉的。像这个患者呢，她不喜欢吃凉的，有的患者呢，是不喜欢吃凉的，但是吃一点呢也没事儿，这也是一种情况。就是说里寒啊，可能程度不是那么重，她只是有一点半热，吃了凉的，但是也能够承受，还没有到那种里虚里寒的特别严重的地步，这是喜欢食冷的这种情况。那么头痛呢，一般有偏头痛，头顶痛，后头痛都有可能的，但是这个部位呢，不能帮助我们诊断到底是哪一种疾病类型，我们还要具体结合其他的证据。一般的都会问，头痛是偏头痛啊，头顶痛，后脑勺痛，前额痛啊，这个不耽误我们的，为的是把这个部位记下来以后呢，就说症状有变化，可以做前后对比的。但是有的也有一些特殊的提示的一些情况，有的前额痛，比如说这种吴茱萸汤证比较多见，越婢加半夏汤证等等，都可以的，但是这个不是固定的，大家可以写下来就可以。还有一些头晕的情况，我这上面把它删掉了，这个患者没有。为了照顾这个幻灯片的大小，所以说把她没有的一些症状的表格，我都删掉了，其实头晕也要问的，是天旋地转的晕啊，晕的时候要不要吐，有没有心慌，吐的是吃的东西还是水，或者说是不是天旋地转，还是说只是这种昏昏沉沉的不清醒的感觉啊，后者有可能是泽泻汤证，这都要问清楚。这个患者的例假情况就没有写，因为她50多岁了，早就绝经了，你像一般的年轻人，要问这个规律不规律啊，有没有血块，例假颜色深的还是浅的，来之前肚子痛不痛啊，有没有伴随其他的症状啊？这些都要问的，帮助我们判断这个血证的血虚、血实。那么喜忘方面，如果说有的人喜忘有的说容易忘，或者说不容易忘，稍微有一点忘。跟以前相比，记忆力有所减退，但是忘得不是很厉害，有的人呢就特别善忘，一转身就忘了，就是说喜忘的程度，可以帮助我们判断她这个血证的这种程度，这个可以详细的问一下。孔窍方面，就是帮助我们判断半表半里热的这种情况。像一般就会问有没有口腔溃疡，口唇有没有起泡啊，这种口唇有没有这种干燥蜕皮的情况呀，然后牙龈肿不肿啊，流不流血啊，嗓子里疼不疼啊，有没有咽中有痰咽不下去吐不出来的这种感觉啊，嗓子疼不疼，肿不肿，都要问，然后呢，还有问这个有没有耳鸣，耳朵闭气呀，耳朵的这种闭塞感啊，有没有脑鸣啊？头里面轰轰响的这种感觉啊，或者是有没有流鼻涕打喷嚏啊这样的情况。喜呕方面，就是说这个患者有没有恶心想吐，有的人是一吃东西想吐，有的人喝水想吐，有的人是会出现这种刷牙的时候想吐，或者说早晨起来的时候想吐，或者头晕的时候想吐，肚子痛的时候想吐，问清楚，有的人说，他以前有，但是现在没有了，你也可以给它记上帮助我们判断这种半热的情况。心烦方面，一般问会觉得心烦吗？想发脾气吗？或者问她家里人她在家里脾气大吗，容不容易急躁？这些都是可以问的。这个患者是有这种心烦急躁的情况。欲寐呢，问患者白天没事儿的时候想不想打瞌睡，想不想睡觉，有的人就会说：如果我中午必须得睡一会儿不睡的话，我整个下午都没有精神，这个都要考虑他有没有这种阴性证的倾向。结合起来，他早上有没有赖床的情况都可以通盘考虑的。还有无力，无力呢，就问她干活有力气吗，有没有觉得疲劳啊？吃力啊，乏力啊，有的患者很多都会有这种下肢乏力啊，咳嗽以后乏力啊，人觉得倦怠呀，或者吃完饭后乏力，要问一下有可能阴性证或者里虚寒或者半热，这种情况都会见到的。咳喘方面，这个患者呢，她是下肢乏力，然后咳嗽以后乏力倦怠，有可能存在这种里虚寒的倾向，里虚的倾向或者阴性的倾向，那么咳喘呢，就是问患者咳嗽吗？有没有痰？有没有喘憋、胸闷啊、气短这种情况，帮助我们判断有没有小陷胸汤证啊、橘枳姜汤证啊、茯苓饮证啊等等。有没有嗓子里噎塞的这种感觉啊，胸部这种很不舒服，憋闷的这种感觉呢。一定要问一下。这个患者咳喘方面就是咳嗽，但是没有痰，干咳气喘，有这种气喘，有这种气往上冲、喘的这种感觉，你也可以把这种气上冲，这个症状放到这个咳喘这一块儿也可以的。那么手足方面，一般会问，手脚觉得凉吗？手脚心发烫吗？或者说这种手脚麻不麻，都会给她写到这里。那么这个患者呢，她有手足冷的这种情况，手足冷大家都知道，有可能是里虚里寒，也有可能是里热，都有可能性。所以说，大家一定要注意分辨，但是问是一定要问的，你不问的话，就有可能漏诊。那么胸胁方面，我们一般会问有没有胸闷胸满，肋骨下边疼不疼啊。有没有心慌啊，有没有气短呀，有没有心悸啊，这种情况或者说睡醒了有没有心慌啊，又或者说有的人描述就是一活动就有心慌，或者说一惊吓就会有心慌，都会有的，所以说你一定要问清楚了。这个患者呢，她是咳嗽发作的时候有胸闷，是这个情况，这个大家，要注意分辨一下，他这个喘而胸闷，按之心下痛，有可能是小陷胸汤证。还有呢，像这种反酸呀，这种打嗝呀，烧心啊，嗳气啊，这个患者都没有，所以我都把它删掉了，其实问的时候都要问的。有没有这种反酸水呀，食管儿这块儿有没有火辣辣的感觉不舒服。有的人呢，他有那种噎塞的感觉，就是说感觉食管这块儿不畅快，他里边有烧灼感，有的有疼痛感，有憋闷感。他都会给你描述的，或者你要问清楚。然后呢，就是那个嗳气方面，要问患者嗳气吗？要问她有没有打嗝呀？嗳气有没有味道呀，嗳气以后舒服不舒服，如果嗳气后不舒服，还要嗳气还不舒服，有可能有里虚，如果她嗳气后特别舒服，那有可能是气实证，有可能是橘枳姜汤证，所以说这个大家都要考虑清楚，一定要问清楚，这是这个方面。那么他证方面这个患者的体型偏瘦，然后呢，有点儿项背强，这是这个情况。像李老师经常问还有没有别的不舒服的，我没有问到的？或者说有后背冷或者有别的，其他的情况患者也会告诉你的，比如说有的时候会流口水或者睡着就会流口水，或者说吐涎沫呀，有可能她都会告诉你的，所以都要问。还要问有没有肠鸣？放屁多不多？放屁完是不是很舒服？或者不舒服，都要问一下的，这个患者，她的他证方面就是体瘦项背强。腹诊方面：心下就是先按剑突下有没有压痛，然后再按这个肋骨两边，然后向胸腔里侧按压，用食指、无名指、中指，三指并拢，向胸腔深部按压有没有抵抗疼痛。如果有的话，你可能考虑它有半热，或者说再按他腋下，就是肋间隙有压痛，如果有的话或者有抵抗，那么它提示有半热，这是胸胁苦满的一个征象，然后再看心下这个位置有没有心下痞硬，或者按下去特别软呀，比较弱呀，这个肌张力比较低，那有可能有里虚的情况，或者你按下去它有跳动感，跟这种腹主动脉的搏动是一致的，那么他又叫心下悸。有可能有水饮，瘀血，气上冲都有可能的，再结合其他的证据判断。或者脐上一寸的位置，有没有压痛，有可能是葛根汤证，也有可能是那种里实，或者说如果这个脐上跳动的话，脐上悸，也有可能是一个水饮证的茯苓甘草汤证，龙骨牡蛎散都有可能见到的。然后是肚脐两边有没有压痛，在天枢的位置，有没有跳动，有没有压痛。然后再往边儿上，肚脐旁开四寸，有没有压痛，有压痛可能有瘀血。那么在小腹，脐下的位置右侧，比如有压痛或皮肤按起来比较软，那有可能是薏苡附子败酱散证。如果按上去比较硬又比较结实，那有可能是大黄牡丹汤证，或者是其他的里实证。包括脐下、正中间、还有两边有压痛，都提示有可能有瘀血。还有小腹膨隆啊，如果说他小便正常的，那可能是血证。如果他有小便不利，也有可能水证，还要再区分的。你可以再用叩诊，用中指放在患者的心下或者脐上都可以，然后用另一手的中指叩诊，有鼓音的话说明有气证。有的患者，你用手指快速的在心下按几下，就是胃脘的位置，他也有振水音，有那种声音，有可能有胃中有水饮，有心下悸，有水饮，这个一定要注意，就是有的时候你不快速的按几下，它这个心下水饮不响的，还有的患者他没有肠鸣音，但是他比如说转身或者走路，或者什么他能够听到肠胃里头有这种水声，所以说这也是有停饮的一个表现。那么这个患者她这个腹诊，心下按之有水声，就是你快速的按几下，它有水声，然后叩诊有鼓音，那么既有停水又有这种气证，右侧的肋骨下缘呢，是有抵抗的，然后肚子里，有的时候有肠鸣音，然后少腹是有压痛的，当时记得不是很详细，应该两边都有，然后乳房这块儿没有查，她可能也不太明显，也可以查，也可以不查，或者你问她，有没有刺痛啊？有没有肿块啊什么的都可以的。好，这是这个患者的这个整个的一个问诊的过程，当时呢，给她诊断是一个：表虚半热里虚里寒气实水实血实。给的方子呢是：柴胡桂枝干姜汤1份、半夏厚朴汤1份、桂枝茯苓丸1份、橘枳姜汤1份、葛根芩连汤1份、半夏泻心汤1份，一周的药量，每次三克，每天两次。然后她到10月20号的时候，就是开了一周的量，她吃完药过了两三天来了，说已经不咳嗽了，大便呢，现在已经变成两到三天一次了，然后呢，要求再继续服用一周，然后还是原方没有动，给她吃了一周。好，那我们下面就把它这个辨证解析过程拿出来，然后跟大家分享一下：

这个患者的症状反应呢，恶寒微有汗出，这个人的体格比较瘦，然后呢，像项背比较强，咳嗽没有痰、气喘，舌淡红苔薄白，脉沉弦细，所以呢，综合考虑起来还是考虑这个患者是一个阳性的表虚证，患者虽然有一点但欲寐什么之类的，有点儿凉啊，这个的，因为综合考虑这个患者的整个的状态还没有陷入阴证那么严重，所以说呢，认为她这个阳性的表虚证，那么夜间口干呀，稍微喝点水就不渴了，然后轻微的口苦，有的时候有口腔溃疡啊，喜呕，然后心烦急躁胸闷，然后右侧肋下的抵抗，脉沉弦细考虑是一个半热，阳性的半表半里有热。那么这个不喜冷食，手足冷下肢乏力，咳嗽后乏力倦怠，大便呢三到四天一次，从小就这样，她也大便成型的，脉沉弦细的。这个综合考虑起来，她是一个有里虚里寒的，为什么没有认为她是个阴性证呢？因为它是有里虚里寒的这种情况存在的，而且她的精神状态又不是那么的差，所以说呢，你从里虚里寒的角度考虑，她也是成立的，所以说就没有给她定性为阴性，给她定的里虚寒。这个患者呢，这种咳嗽无痰呀，气喘呀，心下有鼓音，呼吸道敏感，异味啊，冷风啊，稍微刺激就容易咳嗽、气喘，这个我们一般叫它气道高反应，比较敏感，这个给她定的是一个气实证。那么这种咽中如有物阻、痰阻，就是说嗓子里有痰咽不下去吐不出来这种感觉。下肢有轻度水肿，脉沉弦，然后心下按之有水声，肠鸣，这个认为她是个水实证。那么这个善忘、舌下脉暗，给她定的是血实证。刚才舌象脉象没有给大家介绍，这个脉象呢，一般就是寸关尺了，它也相当于一个单个的症状反应的，你不能通过一个脉象就把它整个的就定性了，这是不可能的，你要综合起来判断，比如说这个患者，她虽然有表证，但是她脉象是沉弦细的，她还是一个里虚里寒的底子，所以说呢，她又有舌下脉暗呢，考虑到她还是一个这种瘀血，这个舌质淡红苔薄白，她还是一个表虚证，她有里虚寒的情况，但是呢，现在对舌质的影响也不是很大。所以说，这是个舌诊跟脉诊的一个情况。那选择的方子，就是说为什么用这些方子呢？柴胡桂枝干姜汤呢，就是为了照顾她的半热、里虚里寒；半夏厚朴汤呢，是照顾她的气实水实；桂枝茯苓丸呢，是一个血实；橘枳姜汤呢，考虑到她的气实证水实证；葛根芩连汤呢，是表虚半热；半夏泻心汤呢，是半热里虚里寒水实；是这样去考虑这个方子的，你看涉及到这个半热的，你比如说柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、葛根芩连汤都是半热，因为这个患者的半热症状很多。那么里虚里寒呢，主要是也是半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤，这两个方子它的里虚寒都有，这两个比较重要的，半热里虚里寒都照顾到了，同时再去照顾她的水实，水实方面，就是说这个半夏厚朴汤有水实的，半夏泻心汤里头也有一部分，橘枳姜汤也有。甚至包括这个柴胡桂枝干姜汤里头这个牡蛎，她这个也可以治疗水饮的，只是说没有往里写而已，就水实要照顾的，那么最后，考虑她的表虚，表虚方面呢，你像这个，其实半夏厚朴汤里头她这个紫苏也可以解表的，生姜也可以解表，像葛根芩连汤中的葛根，也是可以解表的，是比较虚的情况，最后考虑她的血实，用了桂枝茯苓丸。这个患者她总体的来说，症状反应都是差不多的，这个所以说呢，我最后选的方子都是1：1：1的这种比例。但是，大家知道这个里虚里寒比较重要了，所以说，优先考虑的是个里虚里寒的方子，考虑完里虚里寒的方子的时候再考虑它的半热，考虑完半热再考虑水实考虑完水实再考虑这种表虚，最后考虑血实，这是它的一个顺序。选方治疗的时候，这是一个优先等级吧，自己依据病理的重要性进行排序，所以说呢，你脑海里就是这种方子，合病的时候，你大脑考虑的肯定里虚里寒和半热比较优先，所以首先是柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤，接着是这个水实，橘枳姜汤、半夏厚朴汤，然后再去考虑这个葛根芩连汤，当然了，半夏厚朴汤里头有解表的。就是说给大家再强调一遍它的顺序的这个重要性，所以说你选方的时候也是依据她的里虚里寒半热水实，然后表虚，然后气实血实这样一个顺序来的，所以说我选方子也是这么用的，然后用了之后呢，这个患者疗效还是非常不错的，两周就搞定了，然后她服用经方散剂呢，接受度也很好，依从性也比较好。

这个患者就是她咳嗽嘛，影响睡眠，所以说，四处看病，西药啊，中成药服用了很多没有效果，因为她老公心绞痛，在我这儿吃的药效果蛮好的，所以说她就来了，然后吃药一周，咳嗽就消失了，又服一周就好了，所以说她，非常高兴吧，后来也介绍了很多很多的患者，这是这个病案，然后接下来呢，就是给大家再分享一下，李老师的这个理论：

大家都知道，李老师呢，是把胡老的这个对经方医学辨证体系的理解，集中在一起进行了梳理，最后梳理出了12个字的病理要素，表里半水血气以及阴阳寒热虚实，这是我们经常说的12字。

那么表里半水血气，它界定的就是人体发生疾病的类型，也就是意味着六种不同类型的疾病；就是说疾病的名字是什么？就是表里半水血气，那么它的性质呢，就是阴阳寒热虚实，阴阳寒热虚实，就是用来界定这个疾病的发生的性质，有名称有性质。

那么阴阳寒热虚实，如果说没有表里半水血气这些疾病类型的话，他们就没有存在的载体了，就悬空了，这是李老师的原话，那么我们怎么理解呢？就是说，如果把这种疾病性质呢，把它理解成形容词的话，那么表里半水血气就是主语，离开了这个主语，单独的形容词呢，是难以成为句子的，比如说很高兴，这个是没有什么意义的，但是说我很高兴，或者说大家很高兴，这才是一个完整的句子，表达呢，也是非常清晰的，所以说这个疾病类型跟这个疾病的性质，它就是个主语跟形容词的一个关系。

表证就是李老师定义的，表证是以体表组织的病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应。就是说，这个患者出现表证了，他势必会有体表组织这种病变作为一个基础，然后在这个基础上又发生的这种整体疾病的症状反应，比如李老师经常举的例子，桂枝汤也可以治胃炎，这个患者她有胃炎，从西医的角度来说，从解剖来说，他这个胃上出现了毛病，但是呢他主要表现的就是说脉浮头项强痛而恶寒、脉浮缓，他是桂枝汤证，那么你服了桂枝汤，他胃炎也好了， 其他的都好了，就说这个，他之所以有胃炎，是因为它体表组织出现了问题，所以才出现了一个整体的一系列的这样的一个症状反应，一系列的这种病，他得的病就叫做桂枝汤证，这是表证。那么里证：就是以消化道内组织的病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应。大家都知道，这个消化道嘛，它既可以吸收营养物质，又可以为人体输送营养物质，还可以把这种代谢废物给排出体外，所以说是人类赖以生存的生命线，所以说它出现了问题之后，在这个基础上会出现其他的一系列的症状反应，比如说大家都知道白虎汤证，白虎汤证，有里热呀，喜欢吃凉的对不对。但他有可能出现手足厥冷，或者说甚至是后背怕冷，这都有可能的，但是它整体的病理基础还是在消化道内，还是一个里证，所以我们就叫它是里证或者说阳性的里热，或者说里热，或者说里寒，里寒大家都知道，比如说理中丸，比如说四逆汤，都是里证。那么半表半里：就是消化道以外，体表以内诸脏器组织的病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应。就是说胸腔、腹腔诸脏器，它出了问题之后，人体所产生的一些反应。大家都知道，半表半里的以半热最为多见，就说脏腑功能，它出现了异常的工作状态，那么它就会产生的这种热量，它会通过上炎或者下窜呀，比如通过孔窍，五官九窍，然后前后二阴，会反应出来，比如说口腔溃疡，牙龈肿痛，耳鸣，都会出现类似的这种情况，我们把这个情况叫做半表半里证，大家都知道，小柴胡汤证半热，或者黄连解毒汤证，这都是半热，所以说他在这种脏器出现了病变的基础上产生的证就叫做半表半里的证。

水证的定义就是：以人体体液代谢失常为病理基础的一类整体疾病的症状反应。就是说这个患者水液代谢出了问题了，要么出现了水虚证，比如说，瓜蒌牡蛎散，就是他人呢，会渴啊，这种人体的组织会缺水的，这种表现，干燥啊枯燥啊，痒啊都会的，你把水补上去，这种症状就消失了，它建立在这个水虚的情况的;那么水实，有停饮，或者有体表停饮，或者说里边有停饮，都会导致一系列的疾病，那么它是在这个基础上，出现了一系列的整体的症状反应叫水实证。血证就是说：以人体血液的病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应。比如说血虚，比如说这个防己地黄汤证，这个患者也有这种手脚发烫，然后呢，精神状态不好，因为人如狂嘛，这也是这种情况，或者说当归芍药散证，既有这种血虚有这种水实，然后这个患者出现了一系列的情况，比如说腹痛，心慌啊，头晕啊，这一系列的症状反应，但它的病理基础就是血虚水实这样的情况。那么气证，就是说：以人体体内有形之气的运行失常为病理基础的一类整体疾病的症状反应。比如说这种奔豚汤证，甚至桂枝汤证，桂枝加桂汤证，有气上冲，在这个基础上所形成的一系列的这种情况，然后会出现的，比如说人的精神状态不好，发狂或者说气短啊都会的，比如说我们常说的橘枳姜汤证，气实证，或者说栀子甘草豉汤证气虚证，都会出现这种情况的，气不足，人没劲儿，都会出现这种情况。

下面是性质。阴性证，就是说某类疾病它出现了整体或者局部机能偏于沉衰的一类症状反应。就说人体整体出现了沉衰了，或者说局部出现了沉衰了，最常见的比如说肾气丸，肾气丸里头少量的附子，他只是小腹不仁，腹部跟这种软棉花一样，摸上去没劲儿，他只是个局部的；你比如说四逆汤证，用大量的生附子，他这个呢，是出现了整体的机能的陈衰，下利清谷不止，手足拘挛没劲儿，这个人或者说头痛啊，四肢厥逆啊，它整体出现了沉衰，或者说局部出现了沉衰，这都叫这种阴性证都可以的。阳性证，大家是比较容易理解的，因为非阴即阳嘛，这个患者他要么是阴性证，要么是阳性证。阳性证就是说：某种类型的疾病出现了人体整体或局部机能偏于亢奋的一种疾病。不是阴性证，他肯定就是阳性证了。如果这个患者他没有这种但欲寐、默默不欲食、脉微细或者说赖床、或者没有精神、下利清谷不止、汗出不止、手足厥逆等等，这样的一种情况，那么他就是个阳性证，这个是大家都可以判断出来的，他要么局部，要么整体，或者说同时出现的，既有阴性证的表现，局部有阴性证的表现，别的地方有阳性证的表现，这个也是比较常见的。所以说很多的同道呢，都不理解，说为什么他又阴又阳的，就说他这个机体沉衰，可以是局部的，也可以是整体的，他是个性质吧，你既然定性的话，他可以在局部也可以在整体都是可以出现的，所以说不能绝对，他完全可以同时出现。

寒热--寒性证：就是某类型疾病因机能偏于低下或沉衰导致某些组织器官的体温偏低表现出来的症状反应。它的基础就是机能偏于低下或沉衰了，所以说这种体温偏低了，这个体温偏低很明显，比如这个患者，他不喜欢吃凉的，或者吃了凉的不舒服，喜温喜按，这个肯定是个寒性证了，或者他特别想吃凉的，特想挨着凉的就是说，哪怕是挨着冰棍才舒服，或者去到冰箱里才舒服，他就是个热性证，它在温度方面体现的非常明显。最常见的就是里寒，半表半里的寒比较少见，一般遇到的寒证大多都是里寒。然后这个就是表证无寒热，这个呢李老师已经反复强调了多次了。因为这个在表的寒热呢，对治疗的本质没有影响，所以说，我们在表的时候就不诊断他表寒表热。第一步不予以诊断；第二治疗上也不需要考虑。所以说，我们重点关注的就是个里寒。那么热性证：就是某类型疾病机能偏于亢奋导致某些脏腑器官体温偏高所表现出来的症状反应。比如咱刚才举的例子:里热最常见就是说口干、口渴、烦躁、喜冷饮、这一类的，汗出怕热呀，半热的最常见的就是孔窍的表现，心烦喜呕、口苦咽干、目眩，或者说口唇起泡、牙龈肿痛、有痔疮，这一类的最常见的一个热性证，表不需要再考虑了，那么主要考虑的是半跟里。那么水血气，这个我们诊断的时候是不需要考虑它的寒热的，因为他大多都跟半热里热里寒统一到一起了，你用药的时候注意一下就可以了。比如说你看这个五苓散当中，它既有这种寒性的药物，又有热性的药物。血证方面，你看寒性的药物比如说生地，热性的药物温性的比如说当归。这个就是说你辨证的时候，他就会统一到你这个半热或者里热当中去，而且你用药的时候只需要注意就好了。你比如这个患者血虚，那你是用当归芍药散呢，还是用这种防己地黄汤呢？对不对？但是你诊断的时候就已经给他寒热诊断了，完了以后你用药的时候只需要注意一下就好了。你比如这个患者，喜温喜按，有血虚，你比如考虑用当归的，他就是个血虚，血虚又是个寒性证，你不可能给他用生地了对不对？你给他用病理判断的时候就已经指明了方向了，所以说水血气就不需要单独跟寒热，给他并到一起，不需要定这方面的。

最后一个就是虚实，虚性证：就是某类型疾病当中机能偏于低下，或某些有形物质不及的一种症状反应。要么就是说人的机能弱了，要么就说有些有形的物质不够了，比如说气虚、水虚、血虚，这样子的叫虚性证。那么实性证：就是说某种类型疾病当中机能亢奋，或者是某些有形物质太过的一个情况。比如说里实，里实就是说在里的这种功能呢，偏于亢奋。然后呢，在里呢，有一些里实证，比如说一些痰饮、水饮或者宿食，或者一些代谢废物停留，或者大便秘结，这些都是实证的一些表现。这是虚实。这个还是比较容易判断的，或者说你结合它的腹诊，腹部喜温喜按还是说拒按疼痛，这些也是虚实的一个判断标准。这是把李老师的这个经方病理辨证体系给大家捋了一遍，以后呢，大家就是按照这个定义，然后反复的在临床当中去实践吧，就是有什么问题我们再讨论，像李老师说的，我们的体系是开放的，这个呢，也不是说一个正确的标准答案，只是实践到目前的一个收获和总结。以后还需要大家在临床当中继续实践，有什么问题我们再积极沟通和交流，大家也可以提出自己的看法。把我们的体系变的更成熟，然后大家都知道我们这个平台的目标呢，就是李老师定的：弘扬经方、造福人类。原则就是：无私无偿无悔。也希望大家在交流当中呢，继续坚持这个原则，互相交流、共同进步，最后希望大家的经方水平进一步提高，谢谢。2021-05-06