王四进老师讲伤寒论（24）
第二十四讲 讲于2014年12月21日
麻杏石甘汤证有汗还用麻黄，这里石膏用了八两、麻黄用了四两，石膏的量比麻黄大一倍。这种情况下就止汗了，用麻黄把石膏带到了肺里面每一个孔窍上，走到皮毛把石膏的凉性发散出来。把内热从里发到表，把里面热气散了自然就没汗了。不用麻黄石膏就只在胃里不走肺，或者走到肌肉上，石膏像那种纹理一样。这是辛凉解表的第一方，不用麻黄就是白虎汤，是用来清胃热的，走胃不走肺和皮毛。大青龙汤是麻黄六两，石膏是鸡子大，麻黄量大是无汗的。嗓子疼了纯用葛根汤也会好，但不如加上石膏、连翘，效果会更好。这个方子或者是无汗，因为麻黄也能解表，是那种有哮鸣音的燥痰。比如急性气管炎，再厉害就转成肺炎，只要符合汗出而喘、肺热咳嗽都可以用这个方。它和大青龙汤证的鉴别点就是他不恶寒，或者微恶风寒，或者身上还有点热，还有可能不吐痰。但是咳嗽比较厉害，舌苔是干的、白的、躁的，或者是薄黄的，口渴喜欢喝水，大便发干，这就是用石膏的征象。如果是湿的、滑腻的就不要用石膏了，证明里面是寒湿。
麻黄和石膏清肺热，杏仁和甘草配伍甘苦化咸，养肺的津液，咸能令津液生。杏仁润肺、补肺气，不用杏仁虽然热没了但肺会非常躁的，娇脏太躁人就受不了。杏仁五十个大概是不到二十克、十五克以上，需要捣碎去皮、尖，双尖的毒性多在尖部。但是桃仁都是带皮的，石膏也没让先煮，后世医家让先煮一会儿。因为他们说石膏不溶于水的矿物质，得多煮一会儿，但是咱们取的是性能，不是取得它的物质。我用石膏最短的是煮了十五分钟，就退了烧了，不一定煮了时间长了就是好。煮时间长反倒把它的凉性和辛散之性破坏了，轻煎取其性，重煎取其味。内经上说形不足者补之以味，需要补养就用文火久煎慢慢熬。如果治感冒攻病就要用武火急煎，不用太长的时间。石膏碎后绵裹是怕石膏老沉底，咱们现在就不用了，放到一起熬就行，记得搅一下锅就可以了。
如果病人本身是脉沉细的少阴体质，又得到肺热、咳黄痰这个病了，用石膏人体会受不了，脸色就从黄变成黑了。现在很多小孩都是少阴脉，感冒咳嗽输了几天液，就要用麻杏石甘汤加附片了，既解了表也不会是少阴证更加严重。石膏和附子各有各的路，附子可以强心阳、补肾阳，石膏去清肺热。这就是治疗少阴病的麻黄附子甘草汤了，这种情况下就不要用麻黄附子细辛汤了。细辛是针对少阴里面因为阳气不足，阴寒凝结形成有寒水上犯到头了，头上好像压着东西一样。头蒙不清凉、舌苔白腻，就用麻附辛这一类的纯阳药。细辛可以强少阴、温里阳、利水，把阴寒打开，能把多余的水分打下去。麻杏石甘汤证本身是躁渴肺热，所以少阴证出了麻附辛和麻附甘两个方子。
同样是清上焦的热，石膏和黄连、黄芩的区别在于，石膏是辛凉解表。都是凉药，石膏是往外走肌表的辛甘味药，能把里面的热散掉。黄芩和黄连是往里走的苦味药，苦寒能降热、泻下，只在里面清热却不能解表。如果咳嗽肺热又见到阳明证，脸特别红、痰中带血，证明入了血分了。单用麻杏石甘汤还清不掉，这时要用到走血分的苦寒药，加点黄连或用黄连解毒汤。就是黄连、黄芩、栀子、大黄，热气相当重了，已经是纯热没有表的温病了。用葛根汤脸特别红，或者是鼻子出血，咳嗽厉害气管发炎充血了。葛根汤加石膏知母就是白虎汤了，再加上黄连和连翘，把三阳的热一下打下去了。麻杏石甘汤证只在气分没到血分的程度，就不用加黄连了。麻黄“味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。一名龙沙”。其实麻黄还有利尿的作用，表一解了尿就多了、顺当了。还能破阴寒凝结，比如治疗脑梗塞的大小续命汤，后世用活血药把血管打开是不对的。阳气先到血才能到。
第六十四条，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。桂枝（四两，去皮） 甘草（二两，炙）。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服”。体质差的人外感证用了麻黄汤或大青龙汤，发汗太大就耗损了心的阳气了，心脏失去阳气的庇。然后空虚无主，会感到心中悸动不安、心慌心跳，就喜欢用手捂着、托着心脏这里。你一看到这种情况就是桂枝甘草汤，就是东施效颦的意思。这是因为发汗过多不是误下，没有像桂枝去芍药汤那样伤到小肠，所以胃中津液是够的，所以他不用生姜大枣。这时心阳不足也不用芍药，只是用桂枝去强心阳，桂枝有辛辣又有甜，辛甘本身就化阳。汗出过多心的阴阳都会损耗掉，所以又加炙甘草温补心血和津液，它不是纯阳药。所以在附子干姜汤里面没用到甘草，甘草能缓急。他这个心跳比较快，用干草去缓它的急，然后辛味的桂枝和甘味的甘草又化阳气。补心阳能补到十分之七八，补心血的炙甘草有十分之二，以补阳为主、滋阴为辅。这样的病人心脉沉微而无力，但不一定细，沉细是阳气不足了，需要用附子了。它这个有可能快，有可能不快，心血不够了有可能还迟，还可能促、慌张。
还有可能是上面阳气不足了，下面的阴气往上冲，马上过来水去克火。桂枝有降逆气、降冲气的作用，通过增加心脏的阳气，火旺了以后把阴气压下去。所以奔豚汤是桂枝加桂汤，豚就是猪，猪就是阴寒的水气，往头上或心上冲逆，造成的心慌心悸。人都出不了气，发作欲死，就是寒水凌心，所以桂枝要增加肉桂的用量。咳喘也是气机上逆的症状，所以神农本草经说桂枝能治吐息，既能解表往上走，又能往下走，还能降逆。就像辛味的生姜又能解表发散风寒，又能止呕、降逆，把胃中的寒湿水饮打开化掉，它自然就降下去了，所以张仲景用生姜和半夏止呕。
第六十五条，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。方二十八。茯苓（半斤） 桂枝（四两，去皮） 甘草（二两，炙） 大枣（十五枚，擘）。右四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 作甘烂水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”。这种病人素有水饮在下焦，一般有水饮是不发汗的，把水里掉后表邪自然就解掉了。有痰饮、水饮会小便不利、舌苔厚腻、肠鸣腹泻、肚里有振水声。也不可发汗的淋家就是泌尿系感染了，就是水热互结的猪苓汤证，水饮时间长了化成热了。寒湿的水饮是五苓散证，结果感冒后用桂枝汤或麻黄汤发汗了。人体有水饮时血管的血液会不足，会影响血液的循环，正常的水液代谢就会受影响。有水饮的人或者不喝水、或者非常口渴。人体正气要支持往外出汗，身体要调动水气，水饮已经是不能用的废水了。人体要用它又不能用，就会引起脐下水饮烦躁悸动，他自己感觉好像心脏在下面跳一样。
尤其是心脏功能长期不太好，而且平常喝水多，下焦又有水饮的人。有一个爱跳舞的病人出汗较多，特别是冬天出汗伤到心阳了，她觉得心脏掉到小肚子里面了。还没有作奔豚呢，如果不管它就会像小猪往上拱一样了。下焦有水饮不一定会腿肿，这些水饮多在腹腔、盆腔或胃里面，子宫里面有积水、盆腔炎实际上是脾肾寒湿。我用了苓桂甘枣汤，这里面桂枝甘草汤强心阳、降逆，治疗心动悸。茯苓半斤八两用量较大，用来泻肾的实的邪水，不是泻正气。然后用甘草和大枣固中土，使土能克水，水气就不往上泛滥了。这证明大枣不碍利水的事儿，大枣容易助湿，张仲景在这里没有避讳。可能是怕利水后肠胃里的津液受伤，大枣能加强脾胃的功能。所以十枣汤是利水的强剂，就是泻邪而不伤正。甘澜水是把水反复地舀，水面上漂着很多珠子一样的水泡，就好像加了氧气一样，就不是死水一潭了。这种水邪造成的病，不用甘澜水会助水邪，原来用的井水阴寒之气较重。去掉了水的副作用肯定有效，动能生阳就成活水了，阴气少了就能气化走了。