第三十一案 神衰
病史：吕生，37岁，初诊节气，小满。松原市中医院治未病科赵东奇
失眠2年，入睡困难，寐则多梦，每晚最多睡2～3个小时，醒后难眠。服安眠药虽在加量，效果越来越差，腰酸背痛，心烦神疲，两便尚调，手足汗多，来院门诊，求治中药安眠。苔薄黄，质较红，脉细数。
讲解与互动：
考虑考虑这辨证是什么？
学生：“心肾不交。”
还有嘛？你要辨证呀！我教你个窍门，先别考虑症状，有时症状靠不住的，先看舌苔脉搏。我不是讲过辨证的实用性吗？这个舌苔脉搏一看就明白。他是什么舌苔脉搏呀？苔薄黄，质红，脉细数。你脑子马上就蹦出来，这是什么病？
学生：“阴虚火旺。”
哎！这是阴虚。先大的方向定下来，这个神经衰弱属于阴虚。然后再找一找，因为阴虚我讲过，五心烦热，不一定就是典型的发热。他没有发热，有心烦。但是他有症状，手脚心多汗，这也是五心烦热的一个范围呀！手脚心多汗加上心烦，加上苔薄黄，当然也许没有苔，主要舌质红，脉细数，那就肯定（一个主证，一个舌苔、脉搏）是阴虚。大方向找出来，这个是阴虚。然后你再找一找，给他五脏定位。腰酸背痛。
学生：“肾。”
哎！对了。就定位了。这个五脏定位讲过了：辨虚证四个基本的虚证加上5个脏腑的定位证，肾的定位证就腰酸或者腿软，所以这个病人肯定肾阴不足。对不对？加上疲劳神疲，说明脾也不行，这个一归类，这个辨证就很准确的定位了。所以你反复考虑呀！我给你这个病使你先别考虑那么多因素，先看舌苔脉搏。尤其主述症状和舌苔脉搏不符合的时候，你别顾症状，要顾舌苔，舍症从舌，要记住这句话。这样辨证很快就到位了。我看门诊很快，这么多病人，一个人3分钟，怎么搞准呀！窍门就是看舌苔。甭管你说什么，首先要明白这是什么病。这个病神经衰弱，马上看舌苔，一看质红，脉细数，就知道阴虚。抓一个主证，不到一分钟，辨证就准了，就出来了，八九不离十，这临床一个很大的窍门。这明白了没有？辨证你别看主述，先看舌苔，这是关键。
脉案：
中年吕生，失眠两载，服西药用量加大效果不佳，求治中医。入睡困难，寐则梦多，早醒难睡，腰背酸痛，神疲心烦，手足出汗。苔薄黄，舌质红，脉细数。心主君火，肾主真阴，肾水上润，心火下降，肾水不足，不济心火，心肾不交致失眠难寐。宜交通心肾，守《韩氏医通》“交泰丸”加味。
交泰丸是不够的，必须加上好多补肾阴的药。“交泰丸”什么组成？
学生：“黄连、肉桂。”
哎！黄连、肉桂，3∶1。这是一个很好的方子。上个70年代我在广安门医院肿瘤病房，因为肿瘤病人负担很厉害，十有八九都失眠，睡不好觉。但是矛盾，又是胃癌、肝、癌肾癌的病人，你吃了安眠药，不一定能安眠，但对肝肾胃损害特别大，这是矛盾呀！所以当时我就用了《韩氏医通》的“交泰丸”。很简单，磨成粉，装在胶囊里面，装在1号胶囊，让病人每天晚上睡觉前吃5粒，让他安下心来。有些病人心烦意乱，你让护士给他按摩，指针神门或者让病人足疗，用花椒水泡脚，这个效果特别好，不吃安眠药，好多病人都睡着了，所以“交泰丸”是治疗失眠非常有效的一个小方。因为大多数病人失眠除了苔腻这是痰浊蒙窍引起的，苔不腻基本上都属于心肾不交。
处方：
黄连10g 肉桂3g 生地黄10g 黄精10g 炒枣仁30g 知母10g 云苓10g 川芎10g 生龙骨30g 夜交藤30g 生栀子10g 川牛膝15g
黄连、肉桂，3∶1。黄连3份，肉桂1份。加生地补肾阴呀！黄精讲了肝脾肾三个阴都能补，而且黄精又能补气，所以气阴两补黄精是个好药。这里面注意，为什么用牛膝？就中医讲的病在上，治在下，也就用升降理论，川芎往上升，牛膝往下降，一升一降有利于治失眠。阴虚必有内热，治心烦最好的药就是生栀子，这经方里面《张仲景》治疗心烦都离不开生栀子。当然生栀子必须打，不打它熬的时候药效受影响，就打碎了。
结果：
上方每日服1剂，水煎分2次服，连服14剂。夜寐明显改善，已可酣睡5小时左右，梦减仍有腰酸，心烦、汗出，再增补肾健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川断再服14剂，诸证皆除。苔薄黄，脉弦细。减为每晚服1汁，再服一个月巩固，未再复诊。
神经衰弱和情绪影响很大，它反复性比较大，所以有效的时候一定要巩固疗效，至少巩固1~2个月。还有一个办法就把有效的药磨成药粉，装在1号胶囊里面，每天服。
按语：
1、心主火，肾主水，互相制约，互相关联。心阳下降，温养肾阳；肾阳上升，滋养心阴，水火相济。一旦肾水不济，心火独亢便会出现心烦失眠，“交泰丸”是效方。
交泰丸的奥妙，它里面并没有滋水的药，他用黄连来降心火，肉桂引火归原，它奥妙就在没有滋阴的药，通过引火归原和降心火达到交通心肾，这他组方的奥妙。里面并没有养阴的药，但是火到了肾，阴就能上润心，心火再一降，心肾就交通了。《韩氏医通》，韩氏是个临床家，很有临床经验，组方特别巧妙。当然还要加生地、黄精来滋阴。而且黄精还可以健脾，他又疲乏，所以黄精就三用了，肝脾肾阴滋了，再加上健脾补气，这是个好药。但有一段北京的黄精很紧张，用玉竹来代替，那绝对是两回事。玉竹养阴就养肝肾之阴，绝对不养脾阴，玉竹更不能补气，玉竹非常滋腻，弄不好胃口就到了，所以代替不了，只能用黄精。当然我临床很不愿意用熟地。为什么？熟地非常滋腻，很会影响胃口，补血、补脾一定要保护胃，所以不用熟地用生地。生地跟熟地一样，有养阴补血作用，而且生地可以清热，阴虚必有内热，所以生地就更适合。杜仲、桑寄生、川断是从阳求阴；生芪云苓是补气健脾；知母、生栀子是帮助清心火，所以这个方子就是心脾肾三脏同治。刚才讲了川芎、牛膝是升清降浊；枣仁、夜交藤、龙骨这是安眠的特效药。但是枣仁和夜交藤用量必须大，用30g。得写明炒枣仁。我过去讲课的时候讲过失眠，不知道你们记得没有？梦多的用什么药入睡困难的，早醒的用什么药？还能记得吗？谁能记得？作梦多的用什么药？
学生：“枣仁、夜交藤。”
枣仁、夜交藤？谁还知道？
学生：“交泰丸。”
哎！对了。梦多的用交泰丸，入睡困难早醒的就用枣仁和夜交藤。记住了，这个有区别。另外失眠有两种情况：一个就梦多，能睡，睡着了就做梦；第二就入睡很困难或者早醒，醒了就睡不着，这是两种失眠，用这两个不同的有效药。神经衰弱是个大病，尤其现在社会竞争相当激烈，往往心态不平衡，他比的方向不对，光和好的比，没有和低的比，所以心态不平衡，老有怒，老觉得自己一身功夫为什么钱挣得少，地位低？这个心态很能出事。心肾不交，神经衰弱，西医没办法的，中医非常有疗效优势。
2、生地、黄精加强滋肾阴；生杜仲、桑寄生、川断从阳求阴；生芪、云苓益气健脾；知母、生栀子助清心火，心脾同治；川芎、牛膝升清降浊，利于安眠；枣仁、夜交藤、龙骨乃安眠效药。
3、失眠易反复，每晚服1汁，可资巩固。