内科学-急性间质性肾炎

急性间质性肾炎

重点难点
掌握 间质性肾炎的分类,急性与慢性间质性肾炎的临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断。间质性肾炎的治疗原则
熟悉 急性与慢性间质性肾炎的常见病因、病理表现共性
了解 不同病因的间质性肾炎的病理学表现特点;原发性AIN与继发性AIN的鉴别
急性间质性肾炎
病 因
ž  急性间质性肾炎( AIN )病因多种多样,其中药物和感染是最常见原因
ž  药物:抗生素、非甾体抗炎药、治疗消化性溃疡病药物、利尿剂等
ž  全身性感染:包括布氏菌病、白喉、军团菌感染、链球菌感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等
ž  原发肾脏感染:包括肾盂肾炎、肾结核和肾真菌感染等
ž  免疫性:包括继发于结缔组织病和移植肾急性排异病
ž  特发性:找不到明确原因者
病理改变
ž  光镜表现
ž  肾间质:灶状或弥漫分布的单个核细胞(淋巴及单核细胞)浸润,尤其是皮质部,还可见嗜酸性粒细胞和少量嗜中性粒细胞;有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿。间质常有水肿,急性期并无纤维化
ž  肾小管:炎症细胞可侵入小管壁,引起小管炎,重症者可有局灶性肾小管坏死
ž  肾小球及血管常常无异常改变
ž  免疫荧光表现:多为阴性
临床表现
ž  轻重不一,无特异性
ž  药物相关性AIN,可在用药后2~3周发病。常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛
ž  血压多正常、无水肿
ž  20%~50%病人可出现少尿或无尿
ž  可伴程度不等的氮质血症,约1/3病人出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭
辅助检查
ž  血常规:药物相关者80%病人有外周血嗜酸性粒细胞增高,但历时短暂
ž  尿检:95%病人有血尿。部分病人可有无菌性脓尿,少数可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等,一般小于2g
ž  肾小管功能损害突出:常见肾性糖尿、小分子蛋白尿,尿β2-MG、NAG等排出增多,尿比重及渗透压降低,肾小管酸中毒;偶见Fanconi综合征
ž  影像学:双肾大小正常或轻度增大
ž  其他检查:系统性疾病导致的间质性肾炎,可见原发性疾病的相应实验室改变,如:
ž  系统性红斑狼疮继发AIN,ANA及dsDNA阳性
ž  原发性干燥综合征继发AIN,抗SSA、SSB抗体阳性
ž  IgG4相关疾病,血清IgG4亚型水平升高
诊断与鉴别诊断

ž  诊断

  • 根据用药史、感染史或全身疾病史,结合实验室检查结果诊断
  • 确诊依靠肾活检
鉴别诊断
  • 造成AKI的AIN,主要需与其他可导致急性肾衰竭的病因鉴别,包括急性肾小管坏死( ATN ),急进性肾小球肾炎( RPGN )

  • 符合AIN的临床表现者,还需鉴别AIN是否原发于肾间质(原发性AIN),或继发于肾小球疾病 (继发性AIN)

原发性AIN与继发于肾小球疾病的间质性肾炎鉴别表

原发性AIN

继发性AIN

尿液检查

尿蛋白<2g/日,RBC少见

尿蛋白>2g日,RBC突出

临床表现

肾小管功能受损突出,伴贫血或电解质紊乱

肾炎或肾病综合征

肾脏外表现,特殊抗体

肾脏病理

无明显肾小球和肾血管病变

肾间质病变与肾小球和肾血管病变存在结构上的关联

常见病因

药物、感染、免疫、代谢、理化、遗传

原发性肾小球肾炎:FSGS,IgA肾病,MPGN

继发性肾小球肾炎:狼疮性肾炎,糖尿病肾病,高血压肾损害,骨髓瘤肾病

治疗

ž  去除病因:停用可疑药物;合理应用抗生素治疗感染性AIN
ž  支持疗法:对症治疗。若为急性肾功能衰竭,合并高钾血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时,应行血液净化支持
ž  肾上腺皮质激素:对于非感染性AIN,可给予泼尼松30~40mg/d
ž  肾功能多在用药后1~2周内改善,建议使用4~6周后再缓慢减量
ž  用药6周无效,提示病变已慢性化,继续治疗无进一步收益,可停用类固醇激素

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内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。
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