非重症社区获得性肺炎 β-内酰胺治疗3天足矣
社区获得性肺炎为处方抗生素的常见原因，且通常治疗7～10天。2021年3月，法国学者发表在《Lancet》的一项双盲、随机、安慰剂对照、非劣效性试验显示，对于非重症监护病房（ICU）社区获得性肺炎患者，β-内酰胺治疗3天或足矣。
美国社区获得性肺炎成人指南建议，抗生素治疗应不少于5天，并根据临床稳定性标准决定是否停药。而欧洲指南则建议，抗生素治疗8天。因此，抗生素治疗的最佳持续时间，尚未确定。在日常实践中，多数医生通常给患者治疗7～10天。
20世纪40年代～70年代一些在成人患者中进行的研究（效力不足且为非随机）和2006年发表的一项研究（侧重于社区获得性肺炎轻症病例）表明，抗生素治疗5天以下足矣，但这些数据不足以对社区获得性肺炎住院患者的治疗时间进行推荐。
缩短治疗时间将使个体和人群水平的抗生素消耗减少，从而可能限制细菌耐药的出现，并将带来其他一些获益，包括减少不良事件的发生和减少费用。
发表在《Lancet》的本研究，评估了在β-内酰胺治疗3天后病情稳定的社区获得性肺炎患者是否额外再需要5天的β-内酰胺治疗。
该双盲、随机、安慰剂对照、非劣效性试验（肺炎短期治疗[PTC]）在法国的16个中心进行。
因中度社区获得性肺炎住院（非ICU）且β-内酰胺治疗3天后符合预先设定的临床稳定标准的成人患者（年龄≥18岁），随机分配（1:1）额外接受5天β-内酰胺治疗（口服阿莫西林1g+克拉维酸125mg，每日3次）或匹配的安慰剂。采用具有随机大小的排列区组的网络系统随机分组，并按随机中心和肺炎严重程度指数评分进行分层。治疗分配对参与者、临床医生和研究人员设盲。
主要结局为首次服用抗生素15天后治愈，定义为无发热（体温≤37.8°C）、呼吸症状缓解或改善，以及无任何原因额外抗生素治疗。选择10%为非劣效性界值。
在所有随机分配并接受任何治疗（意向治疗[ITT]人群）和所有接受指定治疗的患者（符合方案人群）中评估主要结局。在ITT人群中评估安全性。
2013年12月19日～2018年2月1日，对706名患者评估了入组标准，在β-内酰胺治疗3天后，310名符合条件的患者随机分配接受安慰剂（n=157）或β-内酰胺治疗（n=153）。7名患者在服用研究药物前撤回知情同意书：安慰剂组5人，β-内酰胺组2人。
在ITT人群中，中位年龄73.0岁（IQR 57.0～84.0），123/303人（41%）为女性。
在ITT分析中，安慰剂组117/152人（77%）和β-内酰胺组102/151人（68%）在第15天治愈，（组间差异9.42%，95% CI 0.38～20.04），表现出非劣效性。
在符合方案分析中，安慰剂治疗组113/145人（78%）和β-内酰胺治疗组100/146人（68%）在第15天治愈（差异 9.44%[95% CI -0.15～20.34]），表现出非劣效性。
两个组的不良事件发生率相似（安慰剂组22/152人[14%]，β-内酰胺组29/151人[19%]）。最常见的不良事件为消化系统疾病，安慰剂组17/152人（11%）和β-内酰胺组28/151人（19%）报告。
到第30天，安慰剂组3人（2%）（1人死于金黄色葡萄球菌引起的菌血症，1人死于急性肺水肿后的心源性休克，1人死于与急性肾衰相关的心衰）和β-内酰胺组2人（1%）（死于肺炎复发和可能的急性肺水肿）死亡。
因此，在符合临床稳定标准的社区获得性肺炎住院患者中，β-内酰胺治疗3天后停药，不劣于治疗8天。这些发现可以大幅度减少抗生素的消耗。
在社区获得性肺炎的日常实践中，在未意识到细菌耐药的威胁之前，医生们经常开具7～10天的抗生素。由于普遍认为延长抗生素疗程可以防止再感染，甚至防止抗生素耐药的发生，上述趋势再被加强。
然而，抗生素短疗程治疗是减少耐药性选择压力的最佳方法之一，需要进行随机试验，以确定确保治愈的最短治疗时间。根据法国国家卫生局，第三代头孢菌素和阿莫西林加克拉维酸是细菌耐药的主要驱动力。
总之，该研究证实，在因中重度社区获得性肺炎需要住院治疗的患者中，在β-内酰胺治疗3天后符合临床稳定标准的患者，停止抗生素治疗策略被不劣于8天的治疗。社区获得性肺炎和更普遍的下呼吸道感染，是抗生素使用的最常见适应症，因此本研究结果支持大幅度减少抗生素的消耗。
（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1195-1203.
Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33773631/