案例分析-急性肝衰竭
案例分析-急性肝衰竭
现病史：
（1）病史摘要
王XX，女，50岁，近2周来无明显诱因出现皮肤黄染，极度乏力，伴恶心、呕吐等消化道症状，既往病史无特殊。
既往史：抗结核治疗一月余。
（2）主诉
无明显诱因出现皮肤黄染、乏力，伴恶心、呕吐2周余。
体格检查：
结果 T38.5℃，P111次/分，R21次/分，Bp110/60mmHg。
自主体位，精神萎靡，全身皮肤及巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率111次/分，奔马律。腹部膨隆，右季肋部叩痛明显，未触及腹部包块，肠鸣音消失。左上肢可见散在出血点。
辅助检查
（1）实验室检查
TB 158μmol/L，DB 108μmol/L，AST 338U/L，ALT 229U/L，PT 22秒，APTT67秒，INR 1.78，PLT 10×109/L。
（2）超声检查
B超提示肝脏密度不均。
思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。
（3）简述本例病人的治疗原则。
解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查
（1）病史分析：该病例既往无肝炎病史，1个月前使用利福平抗结核治疗。2周内起病。
本病例特点为：①2周内起病；②在使用肝损药物。
（2）体格检查分析：体格检查方面重点为右侧季肋区叩痛、皮肤黏膜黄染以及意识改变，均提示病人存在肝脏问题。
（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中提示肝酶升高，胆红素升高，凝血异常并血小板下降。超声提示肝脏病变。
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：急性肝衰竭（药物性）
（2）诊断依据：① 2周内起病。②利福平治疗史。③右侧季肋区叩痛、皮肤黏膜黄染以及意识改变。④B超提示肝脏密度不均。⑤实验室检查：肝酶升高，胆红素升高，凝血异常并血小板下降。
（3）鉴别诊断：①慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿。②胆囊炎：超声提示胆囊增大、周围渗出可诊断。
3.简述本例病人的治疗原则
① 停用利福平
② 一般治疗：营养支持；补充血清白蛋白；口服乳果糖；静脉点滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）或门冬氨酸等，以降低血氨；静滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中枢神经递质；纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
③ 预防与应激相关的胃肠道出血；避免使用肾损害药物；预防和治疗ARDS。
④ 预防感染。
⑤ 肝性脑病的治疗：脱水；低温。
⑥ 人工肝支持。
⑦ 肝移植：肝移植是治疗AHF最有效的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者。
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