腰痛捉妖记（二十一）------真假腰椎间盘突出症，我该如何来鉴别
“不冤枉一个好人，也绝不放过一个坏人”，这可能是司法界最常说的一句话了，医生看病，又何尝不是这样的道理呢？腰痛病是一组复杂的症状群，“腰椎间盘突出症”又是重中之重，笔者在近期博文《腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记》系列篇中，先是按肌肉、韧带、关节、筋膜等分类把常见的腰痛类型逐一分解，然后又把“腰椎间盘突出症”重点剖析，为什么这样安排，为的就是在治疗之前，尽可能的将诊断明晰，诊断永远是治疗的基础。
前文说过，“腰椎间盘突出症”的鉴别诊断尤为重要，在临床上，存在腰部影像提示腰椎间盘突出+腰痛+坐骨神经痛+相关阳性体征，以“腰椎间盘突出症”收治的病人当中，病因并不全在椎管内，不做好鉴别诊断，治疗上则极易谬之千里。突出的椎间盘是“妖王”还是“背锅侠”，只能靠我们的“火眼金睛“来鉴别。
临床中，我们需要治疗的是“腰椎间盘突出症”，而不是“腰椎间盘突出”，能够引起“腰椎间盘突出症”的有其五类病因：一是单纯腰椎椎管内软组织病因引起；二是单纯椎管外软组织病因引起；三是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管内软组织病因为主；四是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管外软组织病因为主；五是其他病因引起，如：骨关节错位、坐骨神经自身病变等。记录并分析现住院治疗的一位典型“腰椎间盘突出症”病例，整理如下。
多节段的腰椎间盘突出，责任间盘是哪一节呢？
患者于某，男，68岁，因“腰痛伴右下肢麻痛1年，加重1月”于2021年5月8日来诊。患者于1年前过度劳作后出现腰部疼痛，未在意，后逐渐出现右下肢麻痛，可串及小腿前外侧及足背部，经内服中药治疗及休养后，症状逐渐减轻。约1月前，上述症状再次加重，且疼痛程度较之前更加严重，咳嗽即可诱发右下肢串麻痛，可放射至小腿前外侧及足背部，患者翻身转侧困难，不能平卧，只能左侧卧，不敢直腰，不能久站久行，勉强连续行走不超过数十米，经服药治疗效果不显，来诊。查体发现：患者生理曲度存在，无腰椎侧弯及后凸，腰4、5棘突间压痛（++），椎体右侧压痛（+），右侧腰2、3、4横突尖压痛（++），右髂外三肌肌腹部广泛压痛（++），直腿弯腰、伸腰活动受限，可诱发右下肢“放射痛”，直腿抬高实验右40°即可引出右下肢“放射痛”，左90°无征象，右胫神经弹拨实验（+），舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。腰椎核磁共振提示:符合腰椎退行性病变，L3/4、4/5、L5/S1椎间盘突出致椎管狭窄MR平扫表现（见上截图）。
病例记录暂且打住，我们思考几个问题：一、该患者的“腰椎间盘突出症”诊断的依据是什么；二、患者的病因是以椎管内病变为主，还是以椎管外病变为主；三、核磁共振提示患者存在多节段的椎间盘突出，那哪一节段是责任间盘呢？四、确定病因后，我们如何治疗呢？
相对而言，这个病人在所有“腰椎间盘突出症”患者中，还是比较典型的，诊断依据清晰，鉴别并不难。该患者有典型的腰痛+坐骨神经痛症状，并存在间歇性跛行，查体可见：腰4、5棘突间压痛（++），椎体右侧压痛（+），右侧腰2、3、4横突尖压痛（++），右髂外三肌肌腹部广泛压痛（++），直腿弯腰、伸腰活动受限，可诱发右下肢“放射痛”，直腿抬高实验右40°即可引出右下肢“放射痛”，右胫神经弹拨实验（+）。腰椎核磁共振提示多节段椎间盘突出致椎管狭窄影像。这些足以支持其“腰椎间盘突出症”的诊断，并基本可以判断其病因主要为椎管内病变。但这个病人也是存在椎管外软组织病变因素的，其腰2、3、4横突尖存在的压痛，多为右侧腰方肌的病变，而不是椎管内因素造成的，原因很简单，三节段的椎间盘突出都不能对支配腰方肌的神经产生直接刺激。右髂外三肌肌腹部的广泛压痛，是椎管内原因造成的还是独立的椎管外软组织损害呢？两种情况都是可能存在的，但这个病人前者可能性更大，鉴别也不难，行椎管内治疗后，如果上述部位的疼痛消失，就证明是椎管内病变引起的，如果疼痛不消失，那就是合并椎管外软组织病变，我们再行局部小针刀松解治疗即可。
患者存在多节段的椎间盘突出，哪一节段是责任间盘呢？我们接着来分析。腰椎间盘突出多压迫的是同序列节段的下位神经根，即L3/4椎间盘突出压迫的多是腰4神经根，其引起的是股神经痛，疼痛范围一般为大腿前内侧，膝前部，小腿前内侧；L4/5椎间盘突出压迫的多是腰5神经，疼痛沿臀部、大腿后侧放散到小腿前外侧及足背部和趾；L5/S1椎间盘突出则压迫的是骶1神经根，其下肢放射痛可达小腿后侧、足跟、足底部或足外侧。对号入座，该患者的责任间盘就是突出的L4/5椎间盘。
诊断清楚了，下一步就是治疗。患者入院后，先行腰4/5节段硬膜外神经阻滞，消除责任节段椎管内无菌性炎证，并行椎旁和右腰方肌的小针刀松解，以减轻椎管内压力，并配合针灸中药治疗，针灸选穴：瞳子髎、足窍阴、腰4/5夹脊、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、后溪、环跳、委中、阳陵泉。中药内服以身痛逐瘀汤加减。经过上述治疗，患者的疼痛症状很快就得到了缓解。
“腰椎间盘突出症”的其他病因类型，尤其是椎管内外病因同时存在的病例非常多，在之前博文中多有论述，不再重复，感兴趣的亲可翻阅前文。
腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十二）------真假“腰椎椎管狭窄”，我们应该怎么办？结合临床病例，我们下回继续来分析。