急性冠脉综合征典型的和不典型的心电图表现
急性冠脉综合征典型的和不典型的心电图表现
吴岳平
厦门大学附属心血管病医院
一、概念：
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，斑块破裂，表面破损或裂纹，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致急性冠状动脉综合征。包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。
二、在急性冠脉综合征的诊断中，ECG是最重要的、不可缺的检查方法，可供诊断和鉴别诊断，并可协助判断病情和预后。
ECG诊断的注意事项：
1.院前ECG检查可缩短AMI再灌注时间；
2.尽快完成高质量的ECG检查；
3.ECG改变要结合临床；
4.若为超急性期（hyperacute phase),此阶段可主要是T波改变呈高耸，ST段可能还无变化，容易疏忽；
5.若起病已≥6h而尚无ST改变或不出现Q波，则应与主动脉夹层鉴别；
6.严密观察对比ECG变化 。
ACS-UA/NSTEMI的评估（2007ACC/AHA的指南）：
1.所有胸痛不适或其他症状提示ACS者，均应行高、中、低危分层
2.分层根据心绞痛症状、体检、ECG和心脏损伤标志物
3.＜10'做12导ECG，由专科医生阅读（提倡院前ECG）
4.首份ECG若不能确诊，但临床高度怀疑ACS则应连续作ECG，每15~30´作一次，也可ECG连续监测。初始ECG不能确诊，为了排除左旋支闭塞，应加作V7~V9
5.ACS症状发作6h内，心脏标志物阴性，应在症状发作后8~12h再测
6.ACS明确且有进行性胸痛、心脏标志物阳性、新出现ST改变或有深大T波、血液动力学异常或负荷试验阳性，均应入院。
ACS相关指南ECG要点：
1.急性心肌缺血的心电图表现
2.心肌坏死的心电图诊断标准
3.NSTE-ACS心电图表现与评估
4.LBBB并急性心肌梗死心电图
5.再梗死的心电图改变与诊断
6.冠脉重建有意义心电图表现
7.心脏手术有意义心电图改变。
1. 急性心肌缺血的心电图表现：
①两个相邻导联新出现的在J点的ST抬高V2－V3≥0.2mV、女≥0.15mV、其他 ≥0.1mV
②两个相邻导联新出现的缺血型ST压低≥0.05mV
③两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV。新出现长时间(>20min)ST抬高伴镜像压低提示急性缺血。
2. 心肌坏死心电图诊断标准：
① V2-V3导联：Q≥0.02s
② I、II、avL、avF、V4-6-9:Q≥0.03s且≥0.1mV
③V1-V2导联：R/S≥1 R＞ 0.04s, (无传导阻滞) 。多个或成组出现，意义更大。
3.NSTE—ACS心电图表现与标准
ST缺血型压低≥0.1mv（中2012、美2009)，≥0.05mv（欧2011、美2012）
一过性ST抬高≥0.1mv，＜ 20min（ 欧2011，＞ 20min → STEMI ）]
T波(-)≥ 0.1mv，胸导对称深倒(≥ 0.5mv)示前降支严重狭窄
倒T一过性“伪正常化”—示急性缺血，冠脉病变严重
正常或临界改变：不能排除（时间、部位）：应间隔15-30分复查，加做V3R、V4R和V7-V9导联
NSTE—ACS心电图风险的评估（欧2011）：ECG正常 <T(-) < ST压低、ST压低导联数和幅度与缺血程度、范围预后相关、ST压低>0.1mv，MI后1年死亡率11％，>0.2mv增6倍、ST压低并一过性抬高风险更高
4.LBBB并AMI中ST段标准：
QRS主波向上：ST段抬高 ≥0.1mv
QRS主波向下（V1-V3）：ST段压低 ≥0.1mv或ST段抬高≥0.5mv
结合临床、动态变化、心肌标志物
5.再梗死心电图改变：
ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV
新出现病理Q波
特别是伴缺血症状≥20min
应想到再梗诊断，立即和3-6h测肌钙蛋白
6.冠脉重建有意义心电图改变：
PCI ：（术中、术后）同自发AMI（标志物＞5倍）
CABG：（ 术后）：新出现病理Q波或LBBB（标志物＞10倍）
急性期的再分期：超急期 — 缺血性T波、进展期 —损伤性ST段、心梗确定期 — 坏死性Q波
Wellen综合征（左前降支T波综合征）：
是指不稳定心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄（＞50％）。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。
心电图特点：
①双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4～V6导联）
②无病理性Q波及胸导联r波递增不良；
③无明显ST段偏移
④特征性T波演变
心肌梗死心电图诊断中的常见误区
假阳性：过早复极、LBBB、Brugada综合征、心包/心肌炎、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、代谢紊乱（如高钾血症）、J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线、导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法、胆囊炎
假阴性：心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高、起搏节律、LBBB
急性胸痛、ST段↑与CTnT/I↑三联征鉴别诊断
1.急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
2.急性暴发性心肌炎
3.急性肺栓塞
4.主动脉夹层
5.心尖部球囊综合征（应激性心肌病）
6.嗜铬细胞瘤