试管婴儿 | 怀孕前甲状腺功能异常的预处理
甲状腺激素作用广泛，可以促进体内物质和能量代谢，促进骨骼、神经系统和生殖系统的发育。可以说人类从胚胎发育到长大成人，均离不开甲状腺激素的作用。
胎儿期：胎儿甲状腺在第11～12周就有浓聚碘的功能并能分泌甲状腺素，到13～14周时在垂体TSH的刺激下，甲状腺激素分泌加强，对胎儿大脑的发育起到关键作用。母亲体内的甲状腺激素很少或不能通过胎盘。因此，胎儿的甲状腺激素主要是胎儿自己合成的，缺碘会严重影响胎儿甲状腺激素的合成，从而影响胎儿的生长发育。
婴儿期：甲状腺激素“疯狂”促进骨骼、脑、生殖器官的生长发育。甲状腺激素缺乏，会导致宝宝身材矮小、智力低下，丧失生殖功能。
育龄期女：甲状腺激素可调节全身代谢，可作用于生殖细胞影响性激素分泌。甲状腺激素异常可能导致不孕、流产、妊娠期并发症发生风险增高。
甲状腺激素分泌减少，称甲状腺功能减退（简称甲减），甲状腺激素分泌增多，称甲状腺功能亢进（简称甲亢）。甲状腺功能血清学检查主要包括：促甲状腺激素（TSH），游离型甲状腺激素（FT3、FT4），结合型甲状腺激素（T3、T4），抗甲状腺抗体。
甲减的诊断标准
2017年《成人甲状腺功能减退诊治指南》和《第九版诊断学》中指出，根据TSH和FT4参考范围诊断临床甲减和亚临床甲减。
临床甲减：血清TSH高于正常参考值上限，血清FT4低于参考范围下限，结合症状可诊断(TSH参考范围0.3-4.5μIU/L，FT4参考范围9-25pmol/L，不同方法及实验室测定结果差异较大)。
亚临床甲减：血清TSH高于正常参考值上限，血清FT4正常。
甲亢的诊断标准
2019年《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》和《第九版诊断学》中指出，根据症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼体征，结合实验室检查多可确诊。
临床甲亢：血清TSH低于正常范围，血清TT3、TT4、FT3、FT4均升高（FT3参考范围为6.0-11.4pmol/L，TT3的参考范围为1.6-3.0nmol/L，TT4的参考范围为65-155nmol/L，不同方法及实验室测定结果差异较大）。
甲状腺激素对维持女性正常生育功能具有重要的作用。甲状腺功能异常的妇女更容易发生月经紊乱、不孕。
甲减对生育的影响
排卵障碍：甲减患者促甲状腺激素（TSH）分泌紊乱，干扰正常排卵，导致排卵障碍。研究发现甲减患者出现排卵障碍的比例达6.3%，而通过药物治疗甲状腺功能恢复正常后，排卵恢复正常。
月经周期紊乱：甲减干扰月经周期调节，月经周期紊乱；引起体内凝血系统异常，造成月经频发及月经过多。研究发现，甲减患者月经紊乱的发生率为健康人群的3倍，其中以月经稀发最为常见。
卵巢储备功能下降：对于行试管婴儿助孕的甲状腺功能减退者，其卵巢反应性较健康人群显著降低，提示甲状腺功能异常可在一定程度上影响卵巢储备功能
甲亢对生育的影响
激素分泌异常：尽管甲亢患者可以正常排卵，但由于甲亢影响性激素分泌，导致生育能力下降。
月经周期紊乱：激素异常、营养紊乱及情感剧变与甲亢合并一起出现月经周期紊乱。研究表明20%的甲亢患者出现月经紊乱，是健康妇女的2.5倍。
妊娠对甲功的影响
妊娠过程中，孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化，其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。怀孕时绒毛膜促性腺激素（HCG）的分泌会有明显的增加，而HCG与TSH结构类似，因此HCG可以模拟TSH发挥作用，导致甲状腺激素水平增加。甲状腺激素可以反过来调节TSH，因此甲状腺激素水平增加后导致了TSH下降。所以孕妇做甲状腺功能检查后往往会发现TSH接近正常值下限，甚至低于正常范围，而甲状腺激素在正常范围内，或轻度增高。这种情况在妊娠前三个月最为明显，因为此时HCG分泌明显增高。
1. 妊娠期胎盘可分泌大量雌激素，高雌激素状态下蛋白合成能力增强，甲状腺激素结合球蛋白的合成也明显增加，血液中结合于这种球蛋白的甲状腺激素继而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由于母体血容量增加及肾脏对碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内，导致母体血清无机碘浓度下降而出现碘饥饿，缺碘造成妊娠期甲状腺代偿性体积增大，血运增加，从而T4和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加。
所以监测甲状腺激素时可以发现血清FT4和TT4升高，TSH接近或低于正常值下限这种现象也就是上文所说的妊娠甲亢综合征，也称为一过性甲亢。一般来说妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升；妊娠期FT4高峰出现在8～12周，较基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。
甲功异常与妊娠期并发症
流产风险增加：甲状腺功能减退患者流产的风险显著增加。据文献报道，随着血浆TSH水平增加，流产风险显著增加，左旋甲状腺激素治疗可降低流产风险。
母体并发症增高：甲状腺功能异常增加母体贫血、妊娠期高血压疾病、心力衰竭、产后出血、胎盘早剥、胎膜早破等疾病的发病风险。
胎儿的并发症增高：甲状腺功能异常增加死胎，胎儿宫内生长发育迟缓的发病风险，损害胎儿神经认知发育。研究表明，经正规治疗后能显著降低母体胎儿并发症的发生。
助孕前亚甲减和甲减患者预处理
备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的 TSH 范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。
对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH 在 2.5 mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠 L-T4 将 TSH 降至 2.5 mIU/L 以下再妊娠？
首先明确，「2.5 mIU/L」曾经作为孕早期的 TSH 正常上限，由 2011 年 ATA 基于多项相关研究而提出。2017ATA 指南指出，对于上述人群，仅在 TPO-Ab 阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用 L-T4 来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和 CSE 指南一样并未作特殊说明。
助孕前甲亢患者预处理
甲亢患者应积极给予妊娠前指导，选择合适的治疗方法，控制甲状腺功能在正常范围后再选择妊娠。甲亢治疗首选药物治疗，首选甲巯咪唑；对于严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对甲巯咪唑过敏者首选丙硫氧嘧啶。具体治疗方案应由内分泌专科医生决定。
妊娠期一过性甲亢综合征及妊娠合并甲亢的临床表现特点分别如下：
妊娠期一过性甲亢综合征属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。
但妊娠期甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等，需要积极治疗。
目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿，甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小，是治疗妊娠期甲亢的首选药物。
建议：每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、促甲状腺激素（TSH）。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。