伤寒论学习：203条-206条
钦中医经方学社讨论记录
主持人：许永芳老师
时间：2018年03月13日20:00-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：203条、204条、205条、206条。
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 199条，请大家踊跃发表自己的见解。
203条、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
陈小芳:
203条，阳明病津液存亡的问题:出汗+汗法→亡津液→大便硬少（胃不为其行津液）；小便正常→津液存→胃可为其行津液→大便正常。
林利城:
阳明病，自汗出，医者又使用了汗法，“病已差”，用汗法而病好转，说明兼有表证，是太阳阳明合病。表证已解，但仍有轻微烦躁，是因汗后津液亏虚，胃中干燥，燥屎内结，郁热于里。然后通过了解小便的情况，小便逐渐减少，则考虑津液没有外泄，胃中津液逐渐恢复，津液充足则大便就通畅。
许永芳:
欢迎各位老师一起讨论
佳明老师:
阳明病，本自汗出，虽表未罢，只宜桂枝汤微汗解，今反大发其汗，伤其津液，表以解，治疗不当，亡失津液，而胃中干燥，而大便硬。
问其小便日几行，如果本来小便日三四行，而现在日再行，可判断大便不久出，因为小便少，减少了水分的排泄，若病人多喝水，胃肠津液有所恢复，不久大便必通。与热结不同，不能运用攻下之法。
佳明老师:
@钦州—陈小芳
曹丽君:
203条是根据小便多少以推测大便硬的程度
许永芳:
本条讲阳明病燥热凝结引起的便硬，可通过观察小便的情况来判断是否需要攻下。若小便由日三四行，变为日二行知津液还于胃中，故可推测不久必大便也。
陈青:
203明病里热炽盛,自汗出而津伤液耗,重发汗则津伤更甚,如见“微顽不了了”,“此必大便硬故也”，原因为“以亡津液,中干燥,故大便便硬”。若要进一步明确确大便是否己硬,尚须观察小便次数之多少。若小便次数减少,乃津液尚得输布运行以滋润胃燥,而不偏渗于膀胱,故可“不久必大便”
覃秋玲:
对条文203的理解
阳明病因热出汗，医者误为有风自汗，用发汗法，病基本上快好了，尚有余热，所以有微烦。热伤津液，容易形成大便燥干、中胃干燥。正常的小便是一日三至四次，如果现在一日仅有二次，说明小便少，尿少不会伤津液，水分返回胃肠中，大便不干燥，不久就会有有大便。
许永芳:
大家对这个条文还有什么见解？
神农草:
从此条是否还看出汗就是津液？
许永芳:
是的，但不能划等号
神农草:
对
神农草:
不能相等
高一萍主任:
病已差“差”在哪里？
庆凯:差是指差不多快好了
高一萍主任:@三亚-赵庆凯 谢谢
庆凯:应该是发热汗出症状好转
许永芳:是的@三亚-赵庆凯
许永芳:
大家对这个条文还有什么见解？
肖春宏:
伤寒论中也存在强大逻辑推理，推理符合实际。
庆凯:阳明病外证，发热自汗出，不恶寒，反恶热
高一萍主任:阳明病外证 属里热外蒸，不应该发汗。而医更重发汗。。。
高一萍主任:这里的汗出是否阳明表证之汗出
庆凯:阳明病本来就是因为亡津液而得
许永芳:
大家对这个条文还有什么见解？
神农草:病己差，我个人怀疑是病已嗟，这样语气上有一种反常，奇怪的感觉。也符合汉秦文风，不当之处，多指正。
许永芳:
那我们进入下一条条文。
许永芳:
204条、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
庆凯:问曰∶缘何得阳明病？答曰∶太阳病，发汗若下若利小便者，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明病也。
许永芳:是的，津液问题@三亚-赵庆凯
陈青:204呕吐是胃气上逆的表现,说明病机在上，故不可攻下。
佳明老师:伤寒呕多，太阳转属少阳，虽然有阳明证，也即是三阳合病，治其少阳，不可用攻下法。
陈小芳:204条，呕多，易伤津液，虽见阳明证但不可用攻下方法。
覃秋玲:204.呕多少阳证还存在,应从少阳治，少阳阳明并病,治从少阳，当用和法。
许永芳:呕多可理解为多呕，喜呕，虽然阳明证显，但波及少阳，不可用承气汤类攻下，可用大柴胡汤和解少阳兼清里热。
林利城:伤寒伴有呕，多为兼有少阳，少阳不可下，虽兼有阳明，也需少阳阳明同治。
庆凯:三阳合病治少阳
许永芳:大家对这个条文还有什么见解？
许永芳:@三亚-赵庆凯 老师，怎么看出有太阳？
庆凯:没有太阳
庆凯:就是说合病的时候一般治少阳
庆凯:少阳不可吐下
许永芳:是的
许永芳:
那我们进入下一条条文。
庆凯:会不会是阳明寒呕？
郭兴刚:少阳多呕，阳明病还不甚明显，仍以少阳为主，故不易攻法
曹丽君：204条:呕多，则气已上逆，邪气偏上脘，或带少阳，虽有阳明证是不可攻。恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，恶热不寒之呕属阳明。
许永芳:205条、阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
佳明老师:心下硬满，痞闷不通，硬者按之有抵抗感，阳明病而心下硬满，需要辨虚实，此为虚不是实，虚作实攻，可致死，若人体正气强，虽受攻而利止。
庆凯:结胸也是阳明吧？大陷胸汤是攻法
陈青:205阳明病邪热壅聚、邪结偏上者禁下。“心下硬满”,病在心下胃院,病位偏上,无潮热谵语、腹满痛、不大便等证,知乃无形邪热壅過气机所致,故不可攻之。若误用攻下,伤脾阳则下利。下利不止,是清气下陷欲脱的表现,故预后不良。若下利止,则示牌气渐复,尚有生坐机,故能愈。
林利城:心下硬满，可以是太阴，也可以是阳明，若是中焦脾运无力的虚满，使用下法攻之，使中焦更虚，湿邪内阻，泄利不止，若大便从利到利止的转变，说明脾胃功能逐渐好转，疾病向愈。
陈小芳:205条，心下硬满，言邪气尚浅，不宜攻下，攻下若利止则邪去正安，若利不止则气随津脱则危。
高一萍主任:“心下”系指胃脘部，硬满属邪实结滞仍偏于上，故不可攻。
许永芳:心下胃脘硬满，虽现阳明证，但腹不满，不可攻下。误攻后，下利不止者，说明胃气衰败，引起死亡。胃气渐复利止者愈。
覃秋玲:205.阳明病心下硬满，但并不阳明内结，尚未入腑成实，故不可攻下。误下后脾胃受伤，病邪内陷，致下利不止。阳明病本易耗阴液，加之下利不止，阴液很快衰竭，气随液亡。
许永芳:腹满是攻下的必备条件？
许永芳:大家对这个条文还有什么见解？
许永芳:那我们进入下一条条文。
曹丽君：205条，病机是阳明无形邪热聚结于上，气机阻滞不行，心下硬满而不疼痛。虽是阳明病，尚未人腑成实，故不可攻下，误用攻下则脾胃阳气受伤，病邪内陷而下利不止，预后不良。
肖老师：204呕吐是胃气上逆的表现,说明病机在上，故不可攻下。“攻下”，有没有攻下边的意思呢？
庆凯:@钦州～高一萍 若心下满而硬痛者，此为结胸，也是用攻法
庆凯:@小芳 说的有道理，还不至于痛
许永芳:206条、阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。
佳明老师:面色赤，为阴阳表里俱有之证，23条，48条，当小发汗，虽有阳明证，不可攻之，若攻之，虚其里则邪内陷，必发热，小便不利则热蒸湿郁而发黄。面色赤分颜面潮红里热与虚阳戴面。
许永芳:206条：阳明热证当清反攻下，致邪热入里与湿结，出现发热色黄，小便不利。
覃秋玲:206.面合赤色为阳热郁于表，提示邪在阳明经表，里未成实，故“不可攻之”，当先解表。若误攻之，邪热内陷，水热互结，则现小便不利、发黄
陈小芳:206条，阳明病面红发热，里热熏蒸，小便不利则邪从表走而皮肤发黄，虚实夹杂，不宜攻下。
许永芳:
大家对这个条文还有什么见解？
高一萍主任:面合色赤：一则属阳明病表邪未解，阳气拂郁；二者因里热外蒸。
陈青:206阳明热郁经表者禁下。足阳明经脉循行于面部,阳明热盛,无形之气热怫经脉、熏熏蒸于上部,则见“面合色赤”。其未见腹满痛、不大便等燥热结肠腑之侯,故不可攻下,若误攻下,必损伤脾胃,脾虚水湿失运,湿与热合,混热熏蒸，可见身黄，小便不利。
林利城:阳明病若兼见面色缘缘正赤，这是兼有表证，阳气怫郁在表而不得外越的现象。应该先用小汗法解表，然后再用攻下之法。如果直接使用了攻下法，必损伤脾胃，脾虚不能运化，水湿内停，则小便不利。内湿与热相搏结，湿热薰蒸，则可发为黄疸。
许永芳:那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由永芳整理，谢谢永芳老师！