中医外科学之瘿病

瘿

瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称，包括单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤和急性化脓性甲状腺炎等。瘿在古代文献中，根据其临床表现以及与五脏的配属关系，分为五瘿：筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿，其中筋瘿、血瘿多属颈部血管瘤以及气瘿与石瘿的合并症。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈4种。

[颈部经络所属]

瘿的病位，在颈前结喉两侧的颈靥部，即甲状腺部。颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至峡部，经过面部进入两目；颈部也属督脉，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，人喉；任督两脉皆系于肝肾，且肝肾之经脉，皆循喉咙。故颈前部位与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿病治疗中，结合病位的经络所属辨证施治，对指导治疗有一定意义。

[甲状腺解剖、生理]

甲状腺分左右两叶，覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧，吞咽时亦随之上下移动。甲状腺的两叶由甲状腺峡部联着，其位置一般在第二和第三气管软骨环之前。甲状腺峡部常有一垂直向上的锥状叶，为胎生初期甲状腺舌骨的残余物，常伸至环状和甲状软骨前方。在甲状腺左右两叶的背面，附着四个甲状旁腺，腺体呈圆形或卵圆形，扁平，长约5—6mm，宽3—4mm，厚约2mm，重约30~45mg。正常成人甲状腺内含有约7mg的碘。

甲状腺的主要生理作用，是能将无机碘化合物合成甲状腺素。这是一种有机结合碘。甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响，不但加速一切细胞的氧化率，全面提高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。此外，还影响体内水的代谢，促进尿量的排出增多。在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢的全面降低以及体内水的积蓄，临床上出现粘液性水肿。

[检查方法]

一、一般检查方法瘿病检查时，应嘱患者端坐，双手放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，检查者坐在患者对面，观察颈部，如两侧是否对称，有无肿块隆起，有无血管怒张，并注意肿块的位置、大小、形态、数目、硬度、光滑度、活动度，有无压痛，边界是否清楚，肿块能否随吞咽而上下移动，有无震颤，气管位置是否受压移位，颈部淋巴结有无肿大。

二、辅助检查方法瘿病的检查，除靠体格检查外，还需利用现代医学某些特殊检查辅助诊断，使瘿病的鉴别诊断和预后估计更趋准确。

（一）基础代谢率测定对肉瘿或气瘿合并甲状腺功能亢进时，需测定基础代谢率，一般可根据脉压和脉率，在清晨空腹静卧时反复进行测定。常用的计算公式为：

基础代谢率（％）=（脉率+脉压）—111

基础代谢率正常值为±10％，当基础代谢率在斗20％以上时，提示有甲状腺功能亢进。

（二）血清T3和T4含量测定甲状腺机能亢进时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

（三）甲状腺摄131碘率测定给正常人131碘，则在24小时内能被甲状腺摄取3096—4096，如2小时内甲状腺所摄取的131碘为人体总量的25％以上，或24小时为人体总量的50％以上，且吸131碘高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。

（四）B型超声扫描甲状腺扪及有结节时首选B型超声扫描，能区别结节的囊肿性或实体性。

（五）核素扫描实体性结节应常规进行核素扫描检查，如为冷结节，则有1096—20％可能为癌肿。

[病因病机]

瘿病的发病原因，总的来说，不外乎正气不足，外邪入侵，而在疾病的发生过程中形成气滞、血瘀、痰凝等病理变化。常见的病因病机如下：

一、气滞因饮食过偏（长期饮用沙水），或因情志抑郁，皆可影响气的正常运行，造成气的功能失调，形成气滞、气郁。气滞、气郁日久，积聚成形，导致肿块的发生，如蕴结于颈部结喉两侧而为气瘿。

二、血瘀多由气滞不畅，或气虚无以推动血之运行，而致血液阻滞凝结，凝滞日久则瘀阻成块。

三、痰凝多因外邪所侵，或因情志内伤，或因体质虚弱，而使气机砠滞，津液积聚为痰，痰的生成与肺、脾、肾、肝关系密切，而以上四脉均循行于喉颈部，痰循经结于颈部则成瘿。

四、痰火郁结多因肝郁胃热，风热、风火客于肺，痰火相互凝聚，搏结于颈，而成瘿痈。

[治疗]

对瘿病的治疗中医学早有记载，且具有相当的针对性，并积累了丰富的经验。综合上述瘿的病因病机，在治疗方面，以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则，以含碘的海生植物最为常用。本病中医中药治疗有一定疗效，但对其中属肿瘤范畴者，当及时采取手术治疗，以免贻误病情。

一、理气解郁法适用于发病与精神因素有关的病人，病变在肝经部位。结块漫肿软绵，或坚硬如石，胸胁胀痛，舌苔薄白，脉弦滑。方如逍遥散、四海舒郁丸。

二、活血祛瘀法适用于肿块色紫坚硬，或肿块表面青筋盘曲或网布红丝，痛有定处，舌质紫暗，瘀点瘀斑，脉濡涩。方如桃红四物汤。

三、化痰软坚法适用于结块位于皮里膜外，患处不红不热，按之坚实有囊性感，舌苔薄腻，脉滑。方如海藻玉壶汤、通气散坚丸。

四、清热化痰法适用于颈前漫肿，色红灼热，疼痛，舌苔黄，脉滑数。方如柴胡清肝汤。

[结语]

瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病，其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈。瘿的发病原因，不外乎正气不足，外邪入侵，结聚于经络、脏腑，导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化。瘿病的检查方法，分一般检查方法、辅助检查方法，辅助检查方法中B型超声波检查较常用?璎的冶疗以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则，代表方有逍遥散、四海舒郁丸、桃红四物汤、海藻玉壶汤等，但对其中属于肿瘤范畴者，当及时采取手术治疗。

气瘿

气瘿是以颈前漫肿，边缘不清，皮色如常，按之柔软，可随喜怒而消长为主要表现的甲状腺肿大性疾病。俗称“大脖子”病。《诸病源候论》云：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，腿腿然亦渐大，气结所致也。”本病多流行于缺碘的高原山区，如云贵高原及陕西、山西、宁夏等地；但平原地带亦有散发。相当于西医的单纯性甲状腺肿。

[病因病机]

《诸病源候论》云：“瘿者，由忧患气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”本病的病因与居住地区水质过偏和情志内伤关系最为密切，可归纳为三点：

一、肝郁气滞忧恚气结，情志抑郁，肝失调达，肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰气互结，循经上行，结于喉结之处而成。

二、水土因素居住高山地区，久饮沙水，入于脉中，搏结颈下而成。

三、肾气亏损妇女经期、眙前产后、绝经期，肾气受损，正气不足，外邪乘虚侵入，亦能引起本病。

西医学认为，单纯性甲状腺肿的病因有3类：①甲状腺素原料（碘）的缺乏；②甲状腺素需要量的增高；③甲状腺素合成和分泌的障碍。而碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。

[诊断]

好发于青年，女多于男，尤以怀孕期及哺乳期的妇女多见，在流行地区常见于学龄儿童。

气瘿从颈块的形态上可分为弥漫性和结节性两种。弥漫性肿大者颈部两侧呈弥漫性肿大，但仍显示正常甲状腺形状。结节性肿大常一侧较显著，囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期增大。一般来说，弥漫性肿大者肿势逐渐增大，边缘不清，无疼痛感，皮色如常，按之柔软，有的肿胀过大而呈下垂，感觉局部沉重。结节性肿大者，结节常为多个，表现凹凸不平，随吞咽上下移动。若肿块进一步发展可成巨大甲状腺肿，并压迫气管、食道、血管、神经，产生一系列压迫症状：气管受压，发生呼吸困难；压迫食道，引起吞咽不适；压迫颈深静脉，面部呈青紫色浮肿和颈、胸有浅静脉曲张；压迫喉返神经，出现声音嘶哑。

结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变。

[鉴别诊断]

一、肉瘿甲状腺肿多呈球状，边界清楚，质地柔韧。

二、瘿痈有急性发病史，甲状腺增大变硬，有压痛，常伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

[辨证论治]

内治法

（一）肝郁气滞颈粗瘿肿，边缘不清，皮色如常，质软不痛，随吞咽而上下移动；瘿肿过大时有沉重感，或伴有呼吸困难，咽下不适，声音嘶哑；舌淡红，苔薄，脉弦。

辨证分析：情志不畅，肝郁气滞，肝失调达，脾失健运，水湿停留，聚而为痰，痰气互凝，结于颈靥，故颈粗瘿肿；气本无形，怒则气长，喜则气消，故肿胀呈弥漫性而边界不清；痰为阴邪，气虽结而未化火，故皮色如常；症属痰气互结，无明显血瘀之证，故质软不痛；舌淡红、苔薄、脉弦为肝郁气滞之象。

治法：疏肝理气，解郁消肿。

方药：四海舒郁丸加减。

（二）肝郁肾虚颈粗瘿肿，皮宽质软；伴神情呆滞，倦怠畏寒，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。

辨证分析：肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，痰气互结，循经上行，结于喉部，故颈粗瘿肿；气本无形，故皮宽；无血瘀之证，故不痛；久病耗伤正气，肾气受损，故倦怠畏寒，肢冷，性欲下降；舌淡、脉沉细为正气不足、肾气亏虚之象。

治法：疏肝补肾，调摄冲任。

方药：四海舒郁丸合右归饮加减。

[其他疗法]

手术治疗瘿肿巨大而伴明显压迫症状者，可作甲状腺大部切除术。但发于青春期者（青春期单纯性弥漫性甲状腺肿）不宜手术治疗。

[预防与调摄]

1．在流行地区内，除改善饮水外，主要以食用碘化食盐做集体性预防，通常每公斤食盐加碘化钠或碘化钾5—101mg，服用直至青春期过后。

2．经常食用海带或其他海产植物菜。

3．保持心情舒畅，勿郁怒动气。

[结语]

气瘿相当于西医的单纯性甲状腺肿。其特点是颈前漫肿，边缘不清，皮色如常，按之柔软，可随喜怒面消长，好发于青年女性，尤以；怀孕期及哺乳期的妇女多见。本病发生与缺碘关系密切。应与肉瘿、瘿痈相鉴别。肝郁气滞证，治宜疏肝理气、解郁消肿，方用四海舒郁丸加减；肝郁肾虚证，治宜疏肝补肾、调摄冲任，方用四海舒郁丸合右归饮加减。瘿肿过大出现压迫症状和结节性甲状腺肿者，以手术治疗为宜。

肉瘿

肉瘿是以颈前结喉正中附近出现半球形柔软肿块，能随吞咽而上下移动为主要表现的甲状腺良性肿瘤。好发于青年及中年人，女性多见。相当于西医的甲状腺腺瘤。

[病因病机]

由于情志抑郁，肝失调达，遂使肝郁气滞，肝旺侮脾，脾失健运，饮食人胃，不能化生精微，形成痰浊内蕴，湿痰留注于任、督，汇集于结喉，聚而成形，遂成本病。

[诊断]

本病多见于30—40岁女性。在结喉正中一侧或双侧有单个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧有弹性，可随吞咽而上下移动，生长缓慢，一般无任何不适，多在无意中发现。若肿块增大，可感到憋气或有压迫感。部分患者可发生肿物突然增大，并出现局部疼痛，是因乳头状囊性腺瘤囊内出血所致。巨大的肉瘿可压迫气管，使之移位，但少有发生呼吸困难和声音嘶哑者，有的可伴有性情急躁、胸闷易汗、心悸、手颤等症。极少数病例可发生癌变。

辅助检查：甲状腺同位素131碘扫描显示多为温结节，囊肿多为凉结节，伴甲亢者多为热结节。B型超声为实质性肿块或混合性肿块。

[鉴别诊断]

一、瘿痈急性发病，颈部呈弥漫性肿大，皮肤微热，自觉疼痛，肿块边界不清，有触压痛。颈部肿块出现或增大时，常有寒战高热。发病前多有上呼吸道感染病史。

二、石瘿多见于40岁以上患者。多年存在的颈部肿块，突然迅速增大，坚硬如石，表面凹凸不平，随吞咽动作而上下的移动度减少，或固定不移。

[辨证论治]

一、内治法

肝郁痰凝结喉正中附近单个瘿肿，圆形或卵圆形，随吞咽上下移动；伴胸闷不舒，咽部发憋；舌淡，苔薄微腻，脉弦细。

辨证分析：情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，痰气互凝，结于颈前，故生瘿肿；痰气搏结日久则血行失畅，瘀血内生，与痰气相凝而生结节；胸闷不舒、咽部发憋、舌淡、苔薄腻、脉弦细皆肝郁痰凝之象。

治法：理气解郁，化痰软坚。

方药：海藻玉壶汤加减。胸闷不舒，加香附、瓜蒌以理气宽胸；心悸、易汗，加茯神、枣仁、熟地以养心安神；手颤，加钩藤、珍珠母、白芍以养阴柔肝祛风。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消外敷。

[其他疗法]

手术治疗对年龄较大病程较长的病人，一般行患侧甲状腺大部切除来（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除。但必须行冰冻切片病理检查，以判定有无恶变。

[预防与调摄]

1．保持心情舒畅，避免忧思郁怒。

2．高原山区居民应使用含碘食盐或进食含碘食物。

[结语]

肉瘿相当于西医的甲状腺腺瘤。其特点是：颈前结喉正中附近出；现半球形柔软肿块，能随吞咽上下移动，好发于青年及中年人，女性多见。应与瘿痈、气瘿相鉴别。辨证多为肝郁痰凝，治宜理气解郁、化痰软坚，方用海藻玉壶汤加减。多发结节的肉瘿或伴有甲状腺功能亢进，内服药无改善，或近期肿块增大较快有恶变倾向者，均应尽早手术治疗。

瘿痈

瘿痈是以急性发病，结喉两侧结块，肿胀，色红灼热，疼痛为主要表现的急性炎症性疾病。相当于西医的急性甲状腺炎。

[病因病机]

由于风温、风火客于肺胃，或内有肝郁胃热，积热上壅，灼津为痰，蕴阻经络，以致气血运行不畅，气血痰热凝滞于肺胃之外系，结于喉部而成。

[诊断]

多见于中年女性。发病前1—2周多有咽痛、鼻塞、头痛、全身酸痛等上呼吸道感染史。

突然发病，寒战高热，甲状腺肿大，色红灼热，触痛，疼痛掣引耳后枕部，活动或吞咽时加重，严重者可有声嘶、气促、吞咽困难等。若化脓则胀痛跳痛，成脓后可出现波动感。

辅助检查：急性期血白细胞总数及中性粒细胞增高。甲状腺超声波检查有助于诊断。

[鉴别诊断]

一、颈痈多发于颈的侧部，且靠近颏部，具有红肿热痛的特征，部位局限，常见于儿童。

二、锁喉痈多见于儿童。初起结喉处即红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势猛烈，全身症状较危重。

[辨证论治]

一、内治法

（一）风热痰凝颈部结块疼痛，色红灼热；伴寒战高热，头痛，咽干；苔薄黄，脉浮数或滑数。

辨证分析：风热客于肺胃，灼津为痰，积热挟痰上壅，蕴结于结喉，故颈部结块；风热痰凝，蕴阻经络，气血运行不畅，故结块疼痛；毒热炽盛，故见寒战高热、咽干、脉滑数等热象；苔薄黄、脉浮数均为风热上壅之象。

治法：疏风清热化痰。

方药：牛蒡解肌汤加减。

（二）气滞痰凝颈前肿块坚实，轻度胀痛，按压肿块疼痛反射至后枕部；有时伴见喉间梗塞感；苔黄腻，脉弦滑。

辨证分析：内有肝郁胃热，灼津为痰，气滞痰凝，蕴结结喉部，故颈前肿块坚实、胀痛；肿甚夹喉，故有喉间梗塞感；苔黄腻、脉弦滑为痰热蕴阻之象。

治法：疏肝清热，化痰散结。

方药：柴胡清肝汤加减。

二、外治法

（一）初期宜用箍围药，如金黄散、四黄散、双柏散、玉露散，冷开水或蜂蜜调成糊状外敷，每日1—2次。

（二）脓肿期肿块处有明显波动感者，可切开引流或穿刺抽脓。

（三）愈合期脓净后可用生肌散外敷，促进伤口愈合。

[预防与调摄]

1．保持心情舒畅。

2．乎素加强锻炼，增强机体抵抗力。

3．病发时忌食辛辣炙博食物。

4．病重者需卧床休息，保持呼吸道通畅。切开引流者注意预防气管痉挛的发生。

[结语]

瘿痈相当于西医的急性甲状腺炎。其特点是：急性发病，结喉两侧结块，肿胀，色红灼热，疼痛，伴有寒战高热等全身症状。应与颈痈、锁喉痈相鉴别。风热痰凝证，治宜疏风清热化痰，方用牛蒡解肌汤加减；气滞痰凝证，治宜疏肝清热、化痰散结，方用柴胡清肝汤加减。颈部忡块初起时用箍围药外敷。