精选病例2：超声引导下甲状腺多发结节射频消融术 穿刺硬化术

作者简介：孟彬，主任医师；

工作单位：浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）超声介入科；

患者女性，40岁，体检发现甲状腺多发结节1年余。双侧颈前可见隆起包块，质软。临床病史、实验室检查及影像学检查提示良性结节，预行超声引导下甲状腺结节射频消融术+穿刺硬化术。

CT 示气管受压变形。

甲状腺彩超检查示双侧多发结节，左侧叶较大一枚为囊性为主的囊实性结节，大小约31*26*25mm，内壁见一处实样团块。CDFI：实样团块内未探及明显血流信号。

超声造影，实样团块内未见造影剂灌注，考虑该团块为缺血坏死的实性组织或者血凝块。

甲状腺右侧叶较大一枚为囊性为主的囊实性结节，大小约37*35*30mm，内壁见多处实样团块。CDFI：实样团块内可探及少许点状血流信号。

超声造影，实样团块呈不均匀性增强。

甲状腺右侧叶囊实性结节的上后方见一实性结节，大小约29*15*22mm，形态规则，边界清晰。

弹性评分：2分。

超声造影，结节呈均匀性高增强。

术前坐于患者头侧，便于操作。

穿刺点、穿刺路径及甲状腺前被膜下局麻。

治疗前先对右侧的实性结节及囊实性结节的实性部分行细针穿刺细胞学活检。

左侧囊实性结节行穿刺硬化术，12号斜面针头，尾部接延长管，由峡部向外侧穿刺，抽吸出囊内的陈旧性积血。

生理盐水置换冲洗3-4次，至液体颜色变淡，然后用95%的酒精置换冲洗7-8次，抽光囊内的酒精，注入聚桂醇4ml保留，拔针，局部按压数分钟，防止药物外渗。

接下来治疗右侧结节，先治疗右侧囊实性结节，选用射频端为5mm的射频消融针，由峡部向外侧进针，对结节的实性部分射频消融，功率15W，逐个消融囊壁上的实性部分。

抽吸出囊内的陈旧性积血。生理盐水置换冲洗3-4次，至液体颜色变淡，然后用95%的酒精置换冲洗7-8次，抽光囊内的酒精，注入聚桂醇6ml保留，拔针，局部按压数分钟，防止药物外渗。

置换冲洗出的囊内液体。

甲状腺左叶外侧、后方及与气管之间注射生理盐水松解隔离，由外侧向内侧进针，消融甲状腺左叶的实性结节，功率20W，采用“移动消融”的方法。

术后即刻超声造影，右侧消融的结节均无造影剂灌注，达到预期效果。

简短点评：

（1）超声造影是判断囊实性结节的“实样”部分是否具有血供的最佳手段。术前超声造影很有必要，可以判断结节的血供情况以及分辨“实样”团块是否为血凝块或坏死组织。

（2）细针穿刺细胞学活检要安排在消融前进行，不能在消融后进行。消融后组织学活检不影响病理诊断，但细胞学活检则影响病理诊断。

（3）此患者左侧囊实性结节经造影证实“实样”部分无血供，故无需对“实样”部分射频消融，直接穿刺硬化治疗即可达到很好的疗效。

（4）患者右侧囊实性结节内壁见多个实性团块，超声造影证实有血供，故采用热消融+硬化治疗效果更好。该结节以囊性为主，先消融，再穿刺硬化，更便于操作。

（5）右侧的实性结节位置较深，紧贴气管，中下部被前方的囊实性结节遮盖，如果从峡部向外侧穿刺会存在盲区，故选择由外侧向内侧的进针方向。