李济仁水肿肾水方的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】炮附子15g,茯苓、泽泻、山茱萸(取肉)、炒山药、车前子(酒蒸)牡丹皮(去木各30g,肉桂(不见火)、牛膝(去芦、酒浸)、熟地黄各15g

【作用与功效】温补肾阳,利水消肿.

【适应证】肾阳不足,水湿内停证.水肿,小便不利.

【李氏临证心得】前贤各家对水肿的分类,尽管均有其立论依据,但并无统一标准.相比较而言,仍以五脏分类法较为完善,因水肿之成由于五脏功能失常,气化失调.五脏系统之间既相互联系,又相互影响,故水肿既成之后,其变化与五脏密切相关,而水肿症状的出现,又是以五脏系统功能失常为基础.

临床辨治水肿当以五脏立论最为妥当.从另一方面看,津、血、水、气之生成、运行、转化,亦均以五脏系统为基础.五脏之中各有阴阳虚实,从五脏着手,则津、血、水、气之变化,阴、阳、虚、实之动态,必有所归.只是阴、阳水分类法可在五脏水分类之前提下,对各脏水的性状作一初步鉴别,有利于施治大法的确立而已.

肾水的病机多因肾阳虚衰,命门火微,使膀胱不能气化行水,致水湿泛滥而肿.因肿偏于下部,伴明显畏寒,病程较长,故为阴水.基本治法补肾温阳,化气行水.常用方药济生肾气丸加减.若同样伴心阳衰竭,可加人参.如后期现神昏、呕恶、口有尿味等浊阴上逆之症,宜用附子合半夏、大黄等口服以温阳泻浊或保留灌肠.

【解读赏析】方名为编选者暂拟.'肾者水脏,主津液',其主管水液代谢功能的正常发挥全赖肾中阳气的作用.若肾阳不足,温化推动无力,每致水液潴留;若外溢肌肤,则周身水肿,腰以下尤甚;肾与膀胱相表里,肾阳虚弱,则膀胱气化无权,水湿停蓄,以致小便不利,甚者发为癃闭.

本方是为肾阳不足,水湿内停之证而设,故以温肾助阳,利水消肿为法.方中重用大辛大热之附子,温肾助阳而消阴翳,用为君药.肉桂辛热纯阳,温肾补火,善'治沉寒痼冷',并助膀胱之气化,与附子同用则温阳补肾之功相得益彰;泽泻、车前子功擅利水渗湿,为治水肿、小便不利之良药,合桂、附可温阳利水,标本兼治,共为臣药.茯苓、山药益气健脾,崇土制水;熟地黄为滋肾填精要药,既可协桂、附而,奏'阴中求阳'之功,又能藉其柔润而制桂、附温燥之偏;山茱萸酸温质润,功擅补精助阳,为益肾之上品,合熟地黄可增其滋润之功,伍桂、附可助其温肾之力;牛膝益肝肾而滑利下行,配合泽、车、苓则利水消肿之效益佳;牡丹皮寒凉清泄,亦制桂、附之过于温燥,俱为佐药.

诸药配伍,补而不滞,利而不峻,使肾阳复而水湿化,肿胀消则诸症差.本方配伍特点有二:一是以温补肾阳与利水渗湿之品相伍,标本并治,补泻兼施,补不碍邪,泻不伤正;二是补阳药中配伍补阴之品,'阴中求阳'则补肾之效益佳实际上,斯方由《金匮要略》肾气丸加车前子、牛膝而成,故名加味肾气丸.本方与肾气丸均可用于治疗肾中阳气不足之水肿证.但本方较之肾气丸增加了牛膝和车前子两味药,并且在药量方面亦有较大的变动.

如肾气丸重用熟地黄等滋阴之品,配伍少量温阳药物,二者之比约为8:1;而本方则将原方中滋阴药物的用量大大减少,特别是熟地黄由八两减至半两,而温阳之品的剂量显著增加,如附子用为二枚,肉桂改为官桂,其量亦倍于熟地黄,与萸、药等同,均明显超出常用量全方温阳药与滋阴药之比重大致相同.所以,肾气丸乃寓桂、附于大队滋阴药中,意在'少火生气',宜于多种肾气虚弱之证;而本方则重用附子为君,助阳破阴,又加车前子利水,牛膝导下,故专于温阳利水,适宜于水湿泛溢,阴盛阳微之证正如汪绂《医林纂要探源》所概括的:'此臣佐分两轻重,皆与前有不同,以主于治湿故也.'

本方临床为治疗肾阳不足,水湿内停之水肿证的常用方.

以腰膝酸软,水肿,小便不利,畏寒肢冷为证治要点.阳气虚弱,畏寒肢冷较甚者,宜去牡丹皮之寒,或再加胡芦巴、巴戟天以助温阳之力;水肿腹水,腹胀喘满者,加大腹皮、厚朴以行气除满,俾气行则湿有去路;肾不纳气,动则气喘,加五味子、沉香以助纳气归肾;精神委靡,纳差便溏者,加党参、白术以脾肾双补.

现代常用于治疗慢性肾炎、肝硬化、醛固酮增多症等辨证属肾阳不足,水湿泛溢,水肿尿少者.其方重在温肾利水,脾阳虚之水肿或肾阳虚衰而无水湿者不宜使用.方中牛膝滑利下行,故肾虚遗精者亦不宜使用.