冈上肌综合征诊疗
冈上肌综合征
冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征，外展综合征。是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症，以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。肩峰撞击综合征、肩周炎的产生也往往与此有关。
通过了解冈上肌的结构和功能原理，来分析病症的产生，进行有效地评估和精准的治疗。
01
冈上肌的解剖结构
冈上肌位于斜方肌与三角肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌腱、喙肩韧带、肩峰及三角肌之间有一大的肩峰下囊。冈上肌主要由肩胛上神经所支配，冈上肌的主要作用是使肩关节外展。感染时外展肩关节会引起疼痛，该肌腱也是肩关节周围所有肌腱中最易断裂的肌腱之一。
02
冈上肌功能
冈上肌：被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。
冈上肌的作用为固定肱骨头在肩盂中，并与三角肌协同作用，使上肢外展，冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方。冈上肌是肩关节外展活动开始15°的发动者。由于它是形成肩袖最关键的部分，而肩袖对维持肩关节稳定是非常重要的结构。因此，冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。
是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。很多人肩部疼痛与活动度受限，主要就是与冈上肌此功能的缺失有关。若冈上肌瘫痪，就会比较容易出现肩关节脱臼。
03
冈上肌有关的症状
1、以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射，肩外展时疼痛尤著；
2、肩关节活动受限或僵硬，活动受限以肩关节外展至60°~120°时，可引起明显疼痛为主要特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制，亦无疼痛，这与肱二头肌肌腱炎和肩周炎明显不同；
3、压痛或者弹响，在冈上肌抵止部的大结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动；
4、牵扯疼痛，疼痛区域牵涉到上臂至腕外侧，影响睡眠。
冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5—6节段，当颈椎损伤，颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有关。
03
冈上肌的功能评估
01
1/0级
动作指令：“请尝试向外、向上抬起手臂。”
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松垂于身体旁侧，待测试一侧手臂于肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用一只手固定住待测试一侧手臂对侧的上臂，然后对待测试一侧手臂的运动情况进行观察。
1/0级的冈上肌处于瘫痪状态，在外展过程中，三角肌会拉扯着肱骨头撞击肩峰，从而引发疼痛，以及肩关节活动度明显受限。
02
2级
动作指令：“请向外侧展开上臂。”
起始姿势：测试对象采取仰卧位，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用两只手分别托住待测试一侧的上臂和前臂以消除测试动作过程中手臂本身重量而产生的影响。
2级的冈上肌无法克服自重而运动，必须在辅助的前提或水平面位移才能完成全范围的动作。
03
3级
动作指令：“请尝试向外、向上抬起手臂。”
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松垂于体侧，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用一只手固定住待测试一侧手臂对侧的上臂，然后对待测试一侧手臂的运动情况进行观察。
3级的冈上肌可以对抗自重完成全范围动作，但不能施加额外阻力。
04
4/5级
动作指令：“请对抗我施加的阻力向外、向上抬起手臂，然后保持不动”。
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松、垂于体侧，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者在待测试一侧手臂远端施加一个使手臂内收的力。
4级表示在施加较小的阻力情况下，可以完成全范围动作。5级表示正常肌力水平，可以克服较大的阻力并完成全范围的动作。
我们在逐级的评估中，应缓慢地逐级加大测试阻力，以免测试者受伤。如果测试者可以完成上一级动作，则进行下一级评估。
如果测试者肌力等级在1/0级，说明肌肉完全瘫痪，建议去医院做检查，诊断冈上肌肌腱有无断裂的情况或其它神经引发的问题。
通过冈上肌肌力的测试，我们可以比较全面的了解测试者肌肉的受损程度；如果测试者冈上肌受损严重，应该休息并采取医疗手段。在康复训练的过程中，要避免过大的抗阻力训练，防止加重损伤，主要施以自重恢复训练，再循序渐进的施加抗阻力。
治疗方法
手法治疗
① 拿法先用拿法拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。然后以颈项及肩部为重点，自上而下揉魔，以达舒筋活络的功效。
② 滚法 肩外于肩后施于滚法(柔和)，配合肩关节的外展、内收与内旋活动。
③ 摇法 患者坐位，术者立于患侧，握住腕由前--上--后--下划圈，范围由小变大，适量。大摇摆过程中，外展尽量在90°-120°之间，轻度上举。
④ 牵抖法患者坐位，术者双手握腕之两侧，松臂，在向下牵引动作同时，以臂用力均匀颤动3-5次。
按摩治疗
第一步揉法:患者取坐位，患肩自然下垂并稍内收姿势下，医者站在患者患侧用揉法放松肩部冈上肌，以舒通血脉、活血化瘀。或取患者俯卧位，医者站在患者患侧用按压、揉放松肩背部冈上肌。
第二步弹拨法:患者取坐位，医者用手稍外展患者肩关节，一手托住肘上部，一手在冈上肌处用大拇指弹拨手法以舒筋通络，剥离粘连。或取患者俯卧位，患者两上肢放松背后，医者用手弹拨冈上肌。
第三步拿擦法:医者站立在患者身后两手提拿放松冈上肌，再用擦法放松冈上肌，以透热为度。
操作全过程时间一般用15~20分钟左右。
药物治疗
缓解疼痛可口服消炎镇痛药，如吲哚美辛(每次25mg，每日3~4次)、吡罗昔康(炎痛喜康，每次20mg，每日1次)、肠溶阿司匹林(每次0.3~0.9克，每日3次)。疼痛较为严重时，可应用肾上腺糖皮质激素局部封闭注射。常用醋酸氢化可的松0.5~1ml，1%普鲁卡因或利多卡因2ml混合注射，每周1次，以4次为限。
中医治疗
肌腱炎俗称'脉窝风'，在中医属于'劳损'的范畴，病人会感到关节有不同程度的疼痛、麻木、僵硬、肿胀等症状，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，而症状并不会随着活动频繁而明显缓解。 认为是由于“气滞血瘀”所导致的疼痛，“气伤痛，形伤肿”，因外力伤及经络，导致经络受阻，气血运行失调，流通不畅造成。
针刀治疗
一、特殊检查
①撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程长者，可见冈上肌萎缩。
②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180°。
二、影像学检查
X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。
三、针刀治疗
1、适应症与禁忌症
慢性冈上肌损伤为适应症。
2、体位
侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适稳定。
由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。
如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。
3、体表标志
肩峰 为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男48mm，女41mm，因肩峰上面没有肌肉跨越，故位于皮下，易于扪及。
肱骨大结节 位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小圆肌（后面）
4、定点
①冈上窝压痛点 此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上，可定1~3点。
皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求：
6、针刀操作
①冈上窝点 一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行，快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。