【病例分享】瘫痪、尿毒症，并不是放弃的理由
患者老李（化名）今年62岁，二十六年糖尿病、十二年尿毒症、规律透析九年、瘫痪六年，不可不谓为命途坎坷。老李有无数理由选择放弃，却选择锲而不舍地顶着重重挫折热爱生活。
老李的一句话让我记忆犹新：“家人都没有放弃我，我有什么理由放弃自己呢？”
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病史
患者李**，男性，62岁
现病史：规律血液透析8年，每周透析3次，单次HD脱水1-2.5kg，每月1次血液滤过。于2016年底出现间断透析过程中低血压。患者食欲尚可，但可做到低磷饮食。平素卧床，由家人照顾。
既往史：患者于1994年体检发现糖尿病，于2008年体检发现蛋白尿，未重视，2009年血肌酐异常，内科保守治疗，血肌酐逐渐升高，于2011年5月开始规律透析治疗，并于2011年6月转入我院透析治疗。
2014年因腰椎占位病变导致下肢瘫痪，至今卧床。
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诊断
慢性肾脏病CKD5期
肾性贫血
继发性甲状旁腺功能亢进，高钙、高磷、高PTH。2018.10.26查 Ca2.69mmol/L，P1.93mmol/L，PTH1334pg/dl
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病例特点
患者透析年限长，下肢瘫痪
严重继发性甲旁亢，曾间断应用骨化三醇治疗
食欲尚可，但可做到低磷饮食
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继发性甲旁亢的治疗
Ø 继发性甲旁亢的治疗方案包括如下选择：
内科治疗方案包含拟钙剂西那卡塞（有效降PTH的同时降钙、降磷，减少异位钙化及骨折、心血管风险）、活性维生素D及其类似物（有效降低PTH，但升高血钙、血磷）、控制高血磷（限制磷的摄入、使用磷结合剂、充分透析）
外科治疗方案为：甲状旁腺手术切除，存在喉返神经损伤、感染等风险，及骨饥饿综合征
Ø 该患者曾去外科就诊，但因其患有脊椎占位，麻醉风险大，手术风险极大，建议保守治疗。因此，选择如下管理方案：
饮食指导：限制磷的摄入
充分透析：通过增加透析频率或延长透析时间增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期血磷水平（每周透析3 次，高通量透析，每月1次血液滤过 ）
药物治疗方案
2018-10-26 9.盐酸西那卡塞片25mg 1次/日。
2019-2-13 因血磷高，予以碳酸镧 0.5g 1次/日；
2019-9-11 因甲状旁腺激素升高，予以盐酸西那卡塞加量至 50mg 1次/日；
2019-12-25患者因经济原因欲减量西那卡塞，予以骨化三醇软胶囊0.75ug 3次/周，血液透析之后睡前服用；碳酸镧加量至0.5g 2次/日
2020-2-19 加量骨化三醇软胶囊至 0.25ug 1次/日；碳酸镧 0.5g 3次/日
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目前状况
盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；骨化三醇软胶囊0.25ug 1次/日；碳酸镧 0.5g 1-2次/日；iPTH 693pg/ml，Ca 2.3mg/dL, P 2.07mg/dl,各项指标显著改善。
患者血液透析时无低血压情况，无明显骨痛、乏力症状。
患者病程较长，因脊椎占位手术风险极大。同时因长期卧床，经济状况相对不理想。但家人的不放弃，给了老李坚持配合治疗的勇气，作为医护人员，也更愿意帮助老李重拾对生活的期待和信念。在坚持治疗下，老李最终各项指标改善。同时无明显骨痛、乏力症状，生活质量提高，保持对生活的乐观心态，享受含饴弄孙的天伦之乐。
作者：山西省第二人民医院 范钻主治医师