说疾解病：消与渴（上）

人类发现糖尿病已有3500多年历史了，糖尿病曾经被认为是一种少见病和“富贵病”，但2017年11月国际糖尿病联盟（IDF）发布的数据显示全球糖尿病患者人数已达3.82亿，预计到2035年全球将达到5.92亿人，糖尿病已对全球医疗体系构成巨大挑战。根据最新的流行病学调查数据，按照世界卫生组织（WHO）的诊断标准，我国的糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至目前的11.2%，糖尿病患者人数已达1.14亿人，糖尿病前期人数接近5亿人。本文介绍东、西方医学对糖尿病的认识历史及相关知识。

一、中医学对风眩的认识

1、渴及相关文字索源

（1）消与痟

消：《礼记·月令》记载“行夏令，则水潦败国，时雪不降，冰冻消释。”《周易·泰》“君子道消，小人道长。” 《说文解字》注解“消”为“尽也。从水肖声。” 《說文解字注》“未尽而将尽也。”由此可见，“消”字为消散、消耗之意。《后汉·李通传》“（通）素有消疾，自为宰相，谢病不视事。”《康熙字典》认为“消”在此通“痟”字，为消中之疾。《素问·阴阳别论》记载“二阳结，谓之消。”所谓“二阳”即足阳明胃经及手太阳大肠经，“二阳结”是指燥热郁结于二阳，胃肠俱热，耗热伤津。

痟：《周礼·天官》“春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有虐寒疾，冬时有嗽上气疾。”《管子·地員篇》“五沃之土，其泽多魚，其泉白靑，其人终无痟醒。”《说文解字》注解“痟”为“酸痟，头痛。”《玉篇》的却说：“痟，渴病也。汉司马相如痟渴疾。”可见“痟”字本意为头面部疼痛等疾病，也可代替“消”字指称消渴病。

（2）渴与瘅

渴：《周礼·地官》“凡粪种，骍刚用牛……渴泽用鹿……”渴泽意为干涸的水泽。《诗经·王风》和《诗经·小雅》“君子于役，苟无饥渴。”“忧心烈烈，载饥载渴。”的诗句，《说文解字》注解“渴”为“尽也。从水曷声。” 《玉篇》“欲饮也。”《正韻》“水涸也。”综上可见，“渴”最早指自然界的水干涸或消失，春秋时期已具有生理上口干欲饮的含义。

瘅（癉）：《詩·大雅》“上帝板板,下民卒瘅。”《灵枢·论疾診尺》: “冬伤于寒, 春生瘅热。” 《史記·仓公传》“风瘅客脬，难於大小溲，溺赤。”《前汉·严助传》“南方暑湿，近夏瘅热。”《说文解字》注解“癉”为“勞病也。”可见“瘅（癉）”为一种外感热病。

2、消渴相关病名考辨

（1）消渴病名考辨

《素问·奇病论》: “……肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”这是《黄帝内经》全书中唯一出现“消渴”名称。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》将消渴与小便不利和淋病并列一篇，显然是将小便多作为消渴病的主要特征，从“厥阴之为病，消渴，气上冲心……男子消渴，小便反多……”等所描述临床表现来看，仲景所言消渴并非现代医学所说的糖尿病，更像是慢性肾炎、肾功能不全、尿崩症等引起的小便增多。

考察《内经》全书，“消”至少有三重含义：一指消耗水谷；二指消灼津液；三指消瘦。“消渴”一词为动宾结构，重点在“渴”字，“消”字是说明“渴”的原因是水分耗尽。“渴”字在《内经》全都是指口干欲饮的症状。从临床来说，一来渴欲多饮的症状可见于尿崩症、甲亢、精神性多饮多尿、醛固酮增多症及发热性疾病所致的脱水；二来并非糖尿病患者皆会出现口干欲饮的症状。1990年举行的全国首届中医糖尿病学术交流会上，专家们建议将消渴作为糖尿病的同义词使用。笔者以为以消渴作为糖尿病对应的中医病名，有以偏概全之瑕疵。

（2）消瘅病名考辨

 “消瘅（dàn）”在《黄帝内经》中共出现17次，其中最系统的论述出现在《灵枢·五变》一篇。“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑……或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚。”“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“何以候柔弱之与刚强？……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”细阅《灵枢·五变》全文，实为专论人体感受风雨寒暑等外邪后会形成风肿、消瘅、寒热、留痹、积聚等不同疾病的原因，消瘅多见于“人暴刚而肌肉弱者”即易发怒但身体瘦弱之人。由此来看，《内经》所言“消瘅”与现代医学所说的1型糖尿病有一定相似之处。

（3）脾瘅病名考辨

《素问·奇病论》记载“有病口甘者，病名为何……此五气之溢也，名曰脾瘅。”并指出脾瘅患者“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”唐代王熹在《外台秘要·消渴方一十七首》“脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥。”“消渴者……多发痈疽。”从《内经》及《外台秘要》记载的好发人群及易伴发痈疽等并发症来看，脾瘅一名更符合糖尿病特别是2型糖尿病的主要临床特征。

（4）其他病名考辨

除上述名称外，《内经》提到的相关病名还有肺消、鬲消、消中、脾瘅、阳消、阴消、风消、漏风、肾热病、食亦等，相关论述散见于《灵枢》和《素问》多篇文章中。宋代《太平圣惠方·三消论》增加了消肾，后世医家又增加了上消、中消、下消等多个名称，这些病名或从临床表现，或从病因病机，或从病位命名，所指内涵各不相同，但基本都源于《内经》，只是强调的重点有所不同罢了，如唐代王冰解释《素问·腹中论》“热中”与“消中”时说“多饮数溲，谓之热中；多食数溲，谓之消中。”这种区分并无多少实际意义及价值。

（5）糖尿病对应中医病名

2020年11月国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》（简称《中医疾病术语》）及2019年5月第72届世界卫生大会审议通过的《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》中均将消渴列为气血津液病类。《中医疾病术语》对消渴的定义为“泛指因恣食肥甘，或情志过极，房事不节，或温热邪伤，或滥服金石药物等，致使胃热液涸，或肺热化燥、心火偏盛、肾阴受灼，致使气化失常，津液精微不约而下泄等引起的，以多饮、多食、多尿为特征的一类疾病。”（注：包括上消、中消、下消、消渴厥、消渴内障等。）

上消：又名膈消，因上焦燥热，肺热耗损阴津，或胃热液涸所致。临床以随饮随渴，小便清利或甜，大便如常等为特征的消渴病。

中消：又名消中、痟中、消脾、胃消，因中焦燥热，胃阴耗损所致。临床以善饥多食，形体消瘦，口渴、多饮，大便秘结等为特征的消渴病。

下消：又名肾消、痟肾、消肾，因心火偏盛，肾阴受灼，或蒸化失司，津液精微不约而下泄，肾水亏竭所致。临床以口渴引饮，饮一溲二，溲似淋浊，或如膏油，或甜，面黑，耳焦，形体消瘦等为特征的消渴病。

从《中医疾病术语》相关定义来看，消渴是各种原因引起气化失常，津液精微不约而下泄的一类疾病，消渴与糖尿病似乎等同，但又不完全相同。现代医学定义糖尿病的最大特征在于血糖升高而非是否出现三多一少等临床表现，中医学定义消渴的主要特征是出现多饮、多食、多尿等特征性表现，除糖尿病外，尿崩症等似也符合消渴的定义。笔者以为，从临床实际出发，将糖尿病对应的中医疾病名称统一为“脾瘅”，并在相关定义中增加血糖检查的内容，既可避免歧义，也能体现出中医学与时俱进，兼收并容的时代特色。

 2、消渴病位及分类考辨

《内经》虽未明确提出消渴（脾瘅）的病位，但从肺消、鬲消、消中、脾瘅、肾热病等相关名称来看，显然《内经》作者认为该病与肺、脾、肾三脏及鬲、中焦等部位有关。值得一提的是，现代医学发现糖尿病的主要病变是胰腺分泌胰岛素的功能障碍和(或)胰岛素作用缺陷，而传统中医古籍中并无胰腺一词。其实现代医学发现胰腺及功能也就不过一百多年的事，根据《维基百科》所说，清代的中医认为胰腺只有 “夷人”（外国人）才有，因此称之为“胰腺”。

宋代官方制定的方剂汇编《太平圣惠方·三消论》首次提出消渴病的三消分类，“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。”金元名医朱丹溪在《丹溪治法心要》“消渴之证，乃三焦受病也，分上、中、下治。上消者，肺也……中消者，胃也……下消者，肾也。”朱丹溪嫡传弟子戴思恭在《证治要诀》明确提出上消、中消、下消之新三消名称。明代王肯堂（1549-1638年）在《证治准绳·消瘅》对三消的分类做出规范：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”明代张景岳（1563-1640年）在《类经·消瘅热中》中“凡多饮而渴不止者为上消，消谷善饥者为中消，溲便频而膏浊不禁者为下消。”

3、消渴的病因病机回溯

中国古代对疾病发生主要从先天禀赋、外感、内伤及情志过激等因素出发，考察历代中医古籍，消渴（脾瘅）的主要发病因素有：

（1）饮食因素

《素问·奇病论》认为“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”唐代《备急千金要方》也说：“凡积久饮酒，未有不成消渴。”宋代《圣济总录》“论曰消瘅者膏梁之疾也，肥美之过积为脾瘅……”明代朱橚等编撰的《普济方》所“夫三消者，本起肾虚或食肥美之所发也。肾为少阴，膀胱为太阳，膀胱者，津液之府。”《景岳全书》也指出“消渴病，富贵人病之而贫贱者少有。”

（2）劳损因素

《灵枢·五变篇》认为“五脏皆柔弱者，善病消瘅……”唐代王熹在《外台秘要》中记载“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”朱丹溪弟子戴思恭在《证治要诀·三消》提出“三消得之气之实，血之虚也，……”在《证治要诀·消渴》又说“三消久之津血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾……此证肾消得之为多。”说明虚损是消渴的发病基础。至于引起虚损的原因，《外台秘要》提出“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”戴思恭在《证治要诀·消渴》进一步指出“若因色欲过度，水火不受，肾水下泄，心火自炎，以致渴浊。……消肾为病，比诸为重，古方谓之强中，又谓之内消。多因恣意色欲，或饵金石。”

（3）情志因素

《灵枢·五变篇》“消瘅……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”说明情志不畅可以影响气血运行，化热伤津，引发消渴。

 （4）环境因素

金元时期的刘完素《三消论》“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”张从正在《儒门事亲·三消之说当从火断》说“五行之中，惟火能焚物；六气之中，惟火能消物。……人火之物，无物不消。”刘张二人主张治疗消渴当以清热泻火、养阴生津为要。清朝冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录》“三消病者……燥干也。燥金又受热化而燥涩也。郁而成燥者，由风能除湿，燥能耗液也。”

至于消渴的病机，历代医家多根据宋代《太平圣惠方》提出后经金元明清诸医家不断完善的“三消”理论，以“虚”立论，并形成“阴虚论”、“津亏燥热论”、“气阴两虚论”、“肾虚为本论”、“脾虚论”等发病学说。90年代后，糖尿病人群较过去发生了很大改变，由以“三多一少”的消瘦人群为主变为以肥胖人群为主导，多数糖尿病患者并无三消表现。越来越多临床医师开始反思传统理论局限，逐渐提出湿热致消论、浊毒致病论、痰湿致病论、脾瘅论等新的发病理论学说。

4、消渴的临床表现及并发症

（1）消渴的临床表现 

唐代王熹在《外台秘要·近效祠部李郎中消渴方一首》中记载“消渴者……每发即小便至甜。……谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”王熹是最先记载消渴病患者小便发甜的中医医生。明代戴思恭在《证治要诀·三消》也说“三消久而小便不臭，反作甜气，气在溺桶中滚涌，其病为重。”在没有出现尿糖检测之前，这样的发现难得可贵。

（2）消渴的常见并发症

痈疽：隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》明确指出了本病易发痈疽和水肿。

内障：金·刘完素在《宣明论方·消渴总论》中有进一步的论述，言消渴一证“可变为雀目或内障”。

消渴厥：《中医疾病术语》定义消渴厥为“因久病消渴，阴津亏竭，脏气衰败，痰湿瘀浊化火，或风郁火燔，上扰清空，神明失主所致。临床以消渴病至严重阶段，出现头痛，烦躁，呕吐，嗜睡，谵语，甚则神识昏蒙，或伴见呼吸深长而快，闻及烂苹果味，眼窝下陷等为特征的消渴重症。”

5、消渴的治疗与预后

（1）治疗原则

古代中医根据糖尿病的“阴虚燥热”及“三消”理论，临床多以“补”法为主要治疗方法，如元代朱震亨在《丹溪心法》中指出治消渴应以“养肺、降火、生血为主”。《医学心悟·三消》主张“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”这些方法对三消症状典型的患者，疗效较好。但对目前多数并无三消表现的糖尿病患者，传统理论指导现代糖尿病治疗难以取得满意疗效。

（2）中药降糖

上世纪90年代以前，中医对糖尿病的治疗与研究多以改善症状为治疗目标，对控制血糖无满意疗效，降糖始终处于辅助地位。90年代以后，现代中医在治法方药上突破传统局限，由既往以“补虚”为主逐渐转为以“清泄、治实”为主，解决了单纯中药降糖难题。在辨证论治的基础上，结合中药药理研究，选择相应药物，多可提高疗效。

降糖中药：黄芪既可降糖、降脂、降压，又有减少尿蛋白、调节免疫功能等作用。人参能降低血糖，还可直接清除自由基，抗脂质过氧化。黄连对中满内热患者具有可靠的降血糖、降血压、调血脂、抗心律失常和保护心肌等作用，若用于降糖剂量要在15g以上。

药物配伍：热盛伤津者，黄连配乌梅，以“苦酸制甜”；寒热错杂者，黄连伍干姜，为降血糖之常用药对，意在“辛开苦降”；兼油腻肉食之积者，黄连配山楂，以消食化积祛脂；兼肺胃之热者，黄连配天花粉，以清热养阴，生津止渴，且天花粉有可靠的降血糖作用。黄连虽属苦寒之品，然经适当配伍，制其苦寒之性，而无寒凉伤中之弊。瘀阻血络者用水蛭，其破血、逐瘀、通经作用功倍，具有抗凝血、抗血小板凝集、降低血液黏稠度、改善微循环、降血脂、抗动脉硬化等作用，为治疗糖尿病高黏滞血症和高脂血症之要药。

（3）预防与预后

古代中医已经发现消渴病的预防比治疗更为重要，唐代孙思邈在《备急千金要方》中强调生活调摄对消渴的治疗意义，首次提出节制饮食和劳欲，“虽不服药而自可无他”。孙思邈还提出了消渴病的禁忌事项“其所慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”现代中医学在糖尿病预防方面开始重视糖尿病前期和各种并发症，“十一五”期间国家科技支撑计划项目，国内首个中药干预2型糖尿病前期大型临床循证试验历时3年，发现中药可有效干预糖尿病前期进展，对心血管危险因子有明显干预作用。中医中药在预防糖尿病肾病、视网膜病变和周围神经病变方面，也取得初步成就。