帕金森病疼痛之殇

李俊，首都医科大学宣武医院博士 导师-陈彪教授 安徽中医药大学第一附属医院神经内科。 ——作者简介

初来北京，是因为对自己的不满意，是没有专业方向的焦灼，是对万丈光芒的陈老师的敬仰之情，而并不是对帕金森病的一腔热爱。好在老板的nice让我安心下来。渐渐的在临床中我发现了这样一群帕金森病患者，他们总是诉说着疼痛，身体的僵硬疼痛，心灵的焦灼之痛。在我有限的人生经历中，也曾体验过身体的剧痛和心灵的伤痛，虽然不能亲身体验运动障碍，却可以想象...请暂且忽略我泛滥的同情之心，换位而言，推己及人，畅想一下，一个人既不能动，又同时经历着身体发肤之痛，心灵极苦之殇，日子还能过下去吗?思虑至此，我感同身受。慢慢的，日复一日的临床工作，交谈着，交谈着...我意识到对于帕金森病患者而言，不仅是运动障碍，疼痛亦是他们痛苦的源泉，但他们或无法诉说，或不善言辞。

那么问题来了，疼痛跟帕金森病有关吗?

事实上，PD疼痛是帕金森病中一项重要的非运动症状，一直未得到很好关注。 其实早在2015年柳叶刀[1]上有一篇关于药物治疗帕金森病疼痛的述评当中就指出， 疼痛在PD早中晚期阶段均存在，影响到了60-80%的帕金森患者，严重影响患者的生活质量。疼痛作为一个重要的治疗目标，是未被充分认识、低估且管理不善的。2018 年UK帕金森疼痛研究[2]是目前为止最大最详细的PD疼痛研究，共纳入1957个患者。 85%的患者伴有疼痛(42%有中度至重度疼痛)。研究中用多元回归分析，发现疼痛对生活质量的影响大于运动症状，提出应重视PD疼痛，对PD疼痛应该转变研究和管理的方式。

目前临床上被广泛接受的PD疼痛分类是2010年的F ord分类[3], 它把PD疼痛分为骨骼肌肉疼痛、神经根性疼痛、肌张力障碍疼痛、中枢性疼痛和静坐不能。其中骨骼肌肉疼痛是最常见的类型，约占所有疼痛类型中的一半左右，可同时合并其他多种疼痛类型。例如2018UK的PD疼痛研究指出各种疼痛类型，都有可能合并有中枢性疼痛。

骨骼肌肉疼痛、神经根性疼痛、肌张力障碍疼痛、中枢性疼痛和静坐不能。

骨骼肌肉疼痛

骨骼肌肉疼痛是指常发生在PD患者颈肩部、手臂、椎旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，可同时伴有肌肉压痛、关节紊乱、骨骼畸形、关节活动受限、姿势异常和防痛步态等;可因帕金森病的强直、僵硬和少动而加重，活动后可减轻;可通过给药而波动，用左旋多巴可改善。其中“冻结肩”可为PD疼痛特征性的表现，也可以早期的警示征象。临床上的处理方式往往是常规肌肉骨骼评估，排除风湿病或骨科疾病;物理和OT治疗，加强被动或主动运动，预防挛缩，并适当应用镇痛和抗炎药，可行骨科关节手术，随后康复。

神经根性疼痛

神经根性疼痛是指神经根部或神经区域疼痛，并该区域符合运动或感觉神经或分布。临床处理方式是常规神经电生理检查，避免锻炼过度或不良姿势，物理治疗和OT治疗，减压手术等。

肌张力障碍疼痛

肌张力障碍疼痛常与持续扭转的动作和姿势相关;肌肉强直和疼痛;肌张力障碍可能涉及身体任 肢体及末端，也包括面部和咽部肌肉;可能与药物剂量密切相关而波动。它分为:清晨肌张力障碍疼痛，关期肌张力障碍疼痛，起始和剂末肌张力障碍疼痛，以及剂峰肌张力障碍疼痛。处理方式是优化多巴胺能治疗以减少关期，或药物引起的肌张力障碍;抗胆碱能药，金刚烷胺，巴氯芬，阿扑吗啡，局部注射肉毒杆菌毒素;丘脑底核或苍白球内部刺激。

中枢性疼痛

中枢性疼痛，又称原发性疼痛，通常是指烧灼痛、刺痛、蚁行感，“神经病理性”的感觉，通常是不间断的和奇怪的感觉，不符合神经根或周围神经分布区域;疼痛可能具有自主神经特征，具有内脏痛或呼吸困难，疼痛程度与药物剂量的起效或衰减而波动，不能被解释为僵硬、肌张力障碍、肌肉骨骼问题或内脏病变。左旋多巴和多巴胺能药物可能有所帮助;可以应用止神经病理性疼痛药物，如卡马西平，加巴喷 ，三环类抗抑郁药和阿片类药物。

静坐不能

静坐不能，是指主观的躁动感，伴随着迫不及待的活动;可随药物作用而波动，左旋多巴可改善。所以治疗方式是左旋多巴、多芭受体激动剂及阿片类药物。

那么问题又来了，帕金森病可以引起疼痛吗?

众所周知的Braak 病理分期将PD分为6期。一期为周围自主神经系统、嗅觉系统、延髓受累;二期为脑桥、脊髓灰质(特别是自主神经系统中枢)受累;三期为脑桥核、中脑黑质致密部、基底前脑(巨细胞核)、边缘系统(杏仁体的中央核)受累;四期是边缘系统(杏仁体基底外侧核和副皮质核、终纹间位核、腹侧屏状体)、丘脑(板内核)、颞叶皮层(前内侧颞叶中间皮质，海马C2区)等受累;五期为高级感觉联合区新皮质和前额叶受累;六期为 级感觉区和运动前区受累。从周围自主神经系统、嗅觉系统开始，自下而上，历经延髓、桥脑、中脑、基底节、丘脑、皮质。这些核团在PD进展过程中受到累及，所以感觉伤害性的信息不能直接从脊髓传导至高级皮层中枢。因此PD在病情进展过程中导致的感觉传导--疼痛矩阵也发生相应变化，故而产生疼痛。

早在2008年Negre-Pages[4]就提出了，帕金森病疼痛可以分为PD相关疼痛和PD非相关疼痛。PD相关疼痛是指PD引起或加重的躯体疼痛，分为PD直接相关疼痛(根据临床表现、病史、实验室检查、影像学等，确定与其他原因无关的疼痛)和PD间接相关疼痛(与其他疾病有关的疼痛，由PD加重，如骨关节炎患者患有帕金森病，因不良姿势、动作或僵硬而使疼痛加重)。PD非相关疼痛是指归因于患者合并疾病，与帕金森病无关。

但其实说了这么多，尽管PD疼痛分类及影响因素有助于临床研究和管理，但是我们更应该关注镇痛效果和生活质量的评估。不同类型的疼痛，治疗反应可能不一样，暂且不论疼痛改善效果，各种方法其实都有局限性。例如:左旋多巴，急性不良反应包括恶心、呕吐、直立性低血压，长期应用可出现运动并发症。止痛药物可有众多不良反应或者依赖性等，止痛贴剂可能致敏等，而目前认为最有效的治疗方法是丘脑底核STN-DBS，是一种创伤性手术，代价高。 然而在2015JAMA Neuology上一篇关于DBS手术治疗疼痛的文献[5]中指出，事实上，STN-DBS对肌肉骨骼疼痛的疗效并不明显，相反，随着时间的推移，会逐渐增加。所以在这篇文章中同时指出了，术前需要关注到肌肉骨骼疼痛的问题，另行方案解决。

综上，PD疼痛的世界纷繁而复杂，PD疼痛之路任重而道远。希望有更多的人关注帕金森疼痛，有更多的帕金森病疼痛研究，来解决帕金森病患者的疼痛之殇。