卒中后躁狂（一种罕见但可治疗的表现）
在老年第一次出现狂躁是不常见的，然而，它很少因为卒中而发生。在这里，作者介绍了一名老人，他在出血性卒中后不久出现继发性狂躁，奥氮平治疗效果良好。
根据《精神疾病诊断与统计手册》第四版中定义，狂躁是一种持续一周以上的、持续高涨的、健谈的或易怒的情绪（如果需要住院治疗则会更少）。它通常与其他症状相关，例如自尊心增强、思想失控、睡眠需求减少、注意力分散、精神运动性躁动、精神病特征和过度参与愉快的活动，导致痛苦的后果和社会或职业功能的损害。
老年首次发生的狂躁症是一种罕见的、异质性遗传病，通常表现为不典型的躁狂、烦躁和认知症状的混合，对比年轻、典型的病例缺少欣快。一项针对老年人的研究表明，由于机体损伤（例如卒中或头部创伤）导致的脑部脆性增加，在诱发晚发性狂躁方面比单纯的生活事件具有更强的作用。
继发性狂躁的定义是由神经、代谢或中毒性疾病引起的情绪增高或易怒，并伴有至少两种其他症状，如多动症、语无伦次、思想失控、浮夸、睡眠减少、注意力分散和缺乏判断力。（根据DSM-IV继发性狂躁诊断标准）完全符合狂躁疾病的诊断表现是不必须的；然而从病史、体格检查或实验室发现的证据表明，这种障碍是一般医疗状态下的直接生理后果必须存在，而不是由任何其他精神障碍或谵妄状态引起的。
卒中后狂躁
神经精神病综合征在卒中性疾病中很常见。例如，急性脑损伤后抑郁症的发生率很高。卒中后很可能出现的其他症状包括认知障碍、痴呆和人格改变、精神障碍、淡漠和焦虑。然而，一项系统回顾研究发现，在过去的50年里，只有74例成年卒中患者报告有狂躁症状。因此，狂躁是卒中的罕见后果，右侧大脑的脑血管病累及与边缘皮质相连的区域，与晚发狂躁有关。然而，有越来越多的报告显示，在右利手、左半球为优势半球的人发生继发性狂躁。
在这里，我们描述了一个没有精神病史的患者，他在近期卒中的情况下出现狂躁症。
表现
一名83岁男子从卒中康复中心转到老年精神科。最初，该男子因左侧下肢、上肢和面部无力而送到综合医院。他的脑部CT扫描显示右侧丘脑后部出血，脑室扩张。
在他入院后的两周后，他的行为变得非常古怪、不可预测且具有攻击性。他袭击了许多工作人员，有一次还咬了一名护士的胸部。由于他的攻击性和其他挑战性行为（例如反复地摔倒在地板上），举止过于熟悉、语言无拘束，因此在卒中康复病房中极难管理。除此之外，他很警觉，但在时间和地点上失去了判断力。由于他不断的攻击，而经常使用苯二氮卓类药物并不能缓解，因此他被转到当地老年器质性精神病科。
在器质性精神病科住院时，发现该患者易怒和难以预测的攻击性。个人护理方面他需要全面的协助护理。所有的血液检查包括谵妄筛查，都是正常的。他不恰当的行为举止难以控制，比如在来访者面前脱衣服、在病房里小便以及对护理人员的性开放。他的情绪很不稳定，偶尔还会泪流满面。他变得越来越健谈，偶尔会有说话的压力和想法飘忽不定的迹象。他开始把病房的工作人员认为警卫，并对警卫拒绝给“受伤的士兵”（也就是病房里的其他病人）提供水的事实感到非常苦恼。
他的行为继续恶化，并有睡眠不足和注意力分散的迹象。他仍然被偏执的妄想所困扰，现在已爱尔兰共和军被关在病房的形式出现。他感到威胁、恐惧和非常沮丧。他开始服用氟哌啶醇，起始剂量为0.5mg，每日一次，滴定至0.5mg，每日三次；然而，这并没有减轻狂躁症状。由于日益恶化的行为需要身体的约束，根据《精神卫生法》他被拘留。
从患者的表现来看，很明显他是狂躁，很可能在没有任何精神病史或精神病家族史的情况下患有卒中后狂躁症。他没有滥用药物的病史，在转诊时自称酗酒，后来他的家人证实，这是受他自尊心过度的影响。随后，他开始服用奥氮平5mg/天，这种药物具有良好的耐受性，并且显著改善了他的行为。几周后，他的行为稳定下来，最初是白天，然后是整个晚上。他的拘留后来被撤销。
根据他自己的意愿，并为了更好的处理卒中后的残障问题，他最终被送到了当地一家养老院。出院后继续服用奥氮平5mg/天，并有社区随访和复查计划。
讨论
我们怀疑卒中后的狂躁，像卒中后其他精神症状一样，由于其非典型临床表现而未被充分认识。对像我们这样的患者卒中后狂躁的早期认识有助于指导适当的治疗，并最大程度地降低风险和痛苦。典型的卒中后狂躁症患者将是男性，没有个人或家族的精神病史，至少有一个血管危险因素，没有任何皮质下萎缩的证据，并且患有右脑梗死。卒中和狂躁症之间的时间关系从卒中后立即到卒中后两年。但是，大多数狂躁病例似乎出现在卒中后的第一个月内，就像我们的病人一样。
对于脑血管病并发狂躁症的最佳管理表明，优先精神病治疗的下继续卒中康复治疗。以往的病例报告显示，各种药物如情绪稳定剂；典型的抗精神病药物如氟哌啶醇；非典型抗精神病药物，如奥氮平或利培酮；甚至苯二氮卓类药物也被用于卒中后狂躁症的治疗。无论是典型的还是非典型的抗精神病药物都与卒中风险的增加相关。在治疗的最初几周以及存在其他危险因素（例如高龄、认知障碍和血管因素）的情况下，卒中的风险更高。
我们的患者由于自己的痛苦和攻击程度，对自己和他人的风险极高。他对苯二氮卓类或氟哌啶醇均未见改善迹象，但对奥氮平反应良好，没有任何主要副作用。只有在其他选择（包括适当的安置和加强护理）失败时，才开始使用奥氮平。在这种情况下，治疗的获益显然大于伤害的风险。但是，考虑相关风险，因此建议对卒中后出现类似狂躁症状的患者进行非常精神奥氮平试验。将来，双盲、安慰剂对照研究将有助于阐明抗精神病药在卒中后狂躁症治疗的安全性。
参考文献略