试论八纲 一、八纲是辨证论治的首要纲领 王成荣
在上述病证中，虽均以病因病机和脏腑经络相结合辨证为主，但都同时贯穿了八纲辨证的法则。
至于温病，虽然通常都以卫气营血和三焦为临证所遵循的辨证纲要，似乎不涉及八纲，但实际仍不出八纲的范畴。总的来说，温病为阳证、热证。就新感温病而论，病初起时所见之发热恶寒、头痛身痛、或渴或咳、舌红苔白、脉浮数等邪在卫分或上焦的证候，按八纲辨证属表证。中期及后期所见之但热不寒、甚至恶热、烦渴、汗出、脉洪、苔黄等邪在气分或中焦的证候，以及神昏谵语、舌质红绛或热深厥深、肢体抽搐、以及皮肤出现斑疹等热邪深入营分、血分，或犯及下焦，或逆传心包的证候皆属里证。邪在卫分、气分或上焦、中焦属实证。到营分、血分或下焦时，因热邪伤阴，多渐转为邪实正虚。
以上所举伤寒、杂病和温病的例证虽然不多，但可说明八纲的具体内容和怎样将其运用于辨证论治。同时也说明了八纲是一项具有普遍意义的最基本的辨证纲领。它不仅适用于任何病理过程，而且具有执简驭繁的优点。所以《医学心悟》说：“变证百端，不过寒，热，虚，实，表，里，阴，阳八字尽之。”《笔花医镜》也说：“凡人之病，不外乎阴阳，而阴阳之分，总不离乎表，里，虚，实，寒，热六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”《景岳全书》更明确提出：“凡诊病施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？……阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对；明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”
二、探讨八纲的主要症征，是掌握八纲辨证的关键
八纲的每一证应有一些主要证候为辨识该证的基本标志，值得探讨掌握。拙见如下：
1.表里
一般所谓表证的发热、恶寒、头痛、鼻塞、肢体疼痛、有汗或无汗、二便如常、舌苔薄白以及脉浮等证候中，又以发热恶寒和舌苔薄白为主要特征。只要掌握了这点，辨表里就没有太大问题。如患里证发热的病人，只要还有一些恶寒，都宜视为还有表证未尽的表现；治疗须适当照顾，处方中可酌量加二三味解表药。反之，病人舌苔由薄白渐转为白厚，或杂有黄苔出现虽恶寒尚在也应认为病势已有向里证发展的趋势而酌加清里的药味。
2.寒热
辨寒热不外从发热与畏寒，烦躁与肢冷，渴与不渴，渴而饮多与饮少，喜冷与喜热，小便黄、少、热臭与清、多、不热不臭，大便干结与稀溏，面色发赤与苍白，舌质红与淡，苔黄或黑而干燥与苔白或黑而润滑，以及脉洪、滑、数与沉、涩、迟等加以判断。不过其中又以发热与畏寒、口渴、二便、舌苔和脉象为重点。特别是舌脉、口渴与二便更是不能忽略的证候。比如某些大寒证，病人出现颧赤、烦躁、口渴，甚至揭衣去被、脉亦浮数等表象。此时必须仔细观察，若舌淡苔黑而滑，二便清利不热，口虽渴而不能饮，或虽饮亦不多，且喜热烫，则应以寒热之主要症征多寡而辨为“真寒假热”。反之，某些大热证而出现四肢发凉，甚或通身冰冷，脉微欲绝等表象，仍须从舌苔、二便和口渴的特征来加以区别。若舌红、苔黄或黑而干燥，大便闭结或虽下利而热烫灼肛，小便短赤发烫以及口渴喜冷饮，此时也应就寒热主要症征的多寡来加以权衡，辨为“真热假寒”。不过“以脉印症，以症印脉”的全面分析通常仍是辨识寒热的依据。
3.虚实
根据《黄帝内经》“邪气盛则实，精气夺则虚”的定论来判断虚实，一般不难。但虚实常常互见，在正虚而邪实的情况下，若不审慎辨别、分清主次，治疗就容易犯“虚虚”“实实”的错误。
关于虚实的辨证，总的来说，不外阳证多实、阴证多虚，外感多实、内伤多虚，新病多实、久病多虚，年轻多实、年老多虚，健壮多实、瘦弱多虚，热证多实、寒证多虚。然而外感的虚证、内伤的实证等，也不罕见，仍须随时警惕。
在具体的证候中，如胸腹胀痛，坚硬而拒按（有压痛）者属实，柔软而不拒按（无压痛），甚至喜按者属虚；二便闭塞多实，不禁多虚；舌质坚敛多实，胖嫩多虚；以及脉搏有力多实，无力多虚等，都是很重要的证候。而舌质之坚敛或胖嫩与脉搏的有力或无力就危重患者尤属重点。至于真热假寒之实热重证，也可以现沉弱无力甚至细微欲绝的脉象，就应当“舍脉从症”。然此种情况毕竟少见，绝大多数脉之有力或无力仍是辨别虚实的一个重要标志。
4.阴阳
既然表里、寒热、虚实是阴阳在辨证时的具体体现，只要能正确识别表里、寒热、虚实，也就能分辨阴证和阳证。总的来说，不外阳证多热多实，阴证多虚多寒。前述虚损已经叙过，不再重复。
由于病变万千，出现阴阳颠倒、虚实并见、寒热错综、表里传变的复杂证候并不少见。这也是“表寒，表热，里寒，里热，表虚，表实，里虚，里实，表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚，表里俱寒，表里俱热，表里俱虚，表里俱实”所谓“十六目”的来源。如果再细致分析，把表、里、寒、热、虚、实加以全面组合，还会有更多的证候出现。如《伤寒论》大青龙汤证“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”是表寒里热又表里俱实证，而“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳”的小青龙汤证，则是表里俱寒且表实里虚证。不过虽然病变多端，但总超不出八纲的范围。只要临证之际，能熟练运用“望，闻、问、切”四诊，“于病因色脉中细加权察”，既把握八纲的关键性症征，也不忽视其余证候的辨证意义，贯彻具体问题具体分析与“脉症合参”的全面观点，又能在必要时适当予以“舍症从脉”或“舍脉从症”的权变思考，仍能辨证清楚，不过却是需要不断实践与总结才能达到的。
三、只有掌握中医学的整个“理，法，方，药”理论体系，才能有效发挥八纲辨证的纲领作用
如前所述，八纲是辨证论治的核心，掌握了八纲，论治就有了正确的方向。可是如何把这种方向具体地体现在立法、处方和用药中，还必须依赖其他辨证纲要，主要是脏腑经络，病因病机，卫气营血和三焦，以及六经辨证。例如某些高血压患者，除可能见头昏、耳鸣、失眠等症状外，有口干、尿黄热、便结、面赤、苔黄以及脉弦洪无根等现象，按八纲辨证属阴虚阳旺，为里、虚、热证，论治就当滋阴潜阳，补虚清热。又如某些肺结核患者，出现午后潮热、失眠、盗汗、心烦、咳嗽、食欲不振以及颧赤、舌红少苔、脉数而虚等症征，按八纲辨证也属阴虚阳旺，亦为里、虚、热证，也该滋阴潜阳，补虚清热。但两者的具体治法还有许多差别。因为再按脏腑辨证，则前者系肾阴虚以致肝阳上亢，为阴虚肝旺证，治法当滋肾清肝、佐镇静安神；后者为肾阴虚而“水不制火”，致“虚火刑金”，乃阴虚肺燥证，治法又当滋肾清肺，健胃实脾，佐镇咳安神。
再就方剂和药物而论，滋阴潜阳、补虚清热的方、药种类很多，不同的方和药还有些不同的特殊性能。如果仅能辨清八纲，势必只好本着滋阴和清热的两大方向用药，其结果也将难收满意疗效。
由此可见，只有全面认识中医学的理、法、方、药理论体系，弄清八纲和其他辨证纲要之间有机的纵横关系，并掌握它们，八纲才能在辨证论治中发挥其纲领作用而有效地指导诊疗实践。为此，再举两个病案以资验证。
案一
左某，男，56岁，四川华阳人，门诊号12623。初诊1958年5月23日。
足背发肿一年余。初起时曾腰痛。近来足肿更向上发展，并感腹胀，怕冷，头昏晕。不发热，口渴喜喝烫开水。食少，常发呕。大便稀，日四五次。小便清长，夜尿多，每晚约七八次。曾经当地中医断为湿热，但服药无效，故来成都中医学院附属门诊部就诊。
面色苍白，苔黑腻而滑直达舌尖，脉沉，右细乏力。
查体：体温35.7℃，血压160/92mmHg，胸部无异常发现。腹部略膨隆，有移动性浊音及液波感。小腿上1/3以下呈重度凹陷性水肿。
化验：小便比重1.008，蛋白少许，颗粒管型少许，红细胞少许。血非蛋白氮37mg/dL（正常参考值5～20mg/dL）。
西医诊断：慢性肾炎。
辨证论治：
（1）八纲辨证
病人无发热畏寒而水肿、腹胀腹泻、尿多、口渴以及苔黑腻滑、脉沉等属里；怕冷、饮食喜烫、腹泻而小便清长、舌苔黑腻而滑等属寒。口虽渴而喜热饮，且无其他热象，乃水湿阻遏津液不能上布之故，不得断为有热；年老、久病、怯冷、腹泻、尿多、面白、苔滑，以及右脉细而乏力等属虚。以上辨证总的说明病员的生理机能处于衰退状态，故为里、虚、寒之阴证，当温补为治。
（2）脏腑辨证
腹胀、腹泻、食少、发呕已表明病在肠胃之消化不良。但消化不良不能解释先有足肿且肿向上发展并出现腹水。脾主水谷之运化，主肌肉和四肢，并与阳明胃经为表里，故脾气之虚弱却能合理解释这些症状。但脾虚又不能完满解释尚有头晕、怕冷和沉细乏力的脉象。而肾主水，主骨生髓并通于脑，且元阴元阳寓于肾，故唯肾亦虚而气化不足则可合理解释这些脉症。总之，责在脾肾阳虚。
（3）病因病机辨证
水肿、腹水皆为水湿停聚的见症。而外感六淫之一的湿邪，也是内生五邪之一。日常所饮之水亦为湿之所聚而成。若肺、脾、肾之气化失常，水便停聚为患而成水肿和（或）腹水。故内生湿邪乃本患者之病因。其病机则为脾阳虚“土不制水”和肾阳虚“水失所主”而致。鉴于病人并无咳喘等肺的见症，故可辨识排除肺气亦有失常之病机。
总结辨证，诊断为阴水，脾肾两虚。治法当温补脾肾，兼利水湿佐和胃止呕。
处方：实脾饮加减。白术9g，厚朴6g，半夏9g，陈皮6g，茯苓皮12g，大腹皮9g，木瓜9g，附片6g，炮姜3g。水煎服，2剂。
二诊（1958年5月26日）：体温37℃。腹胀减轻，脚肿稍退，昏晕大减，食量增加，渴止呕消，不复畏寒。病人喜于色。唯二便情况无好转。
舌苔转为白黄苔，只舌心略剩一点黑苔，脉沉，右稍细。
处方：仍本前方加减。白术9g，厚朴6g，陈皮9g，薏苡仁15g，茯苓皮12g，大腹皮9g，附片6g，炮姜4.5g，草蔻6g。水煎服，2剂。
鸡内金9g焙为末，分6次随汤药冲服。
三诊（1958年5月30日）：体温36.5℃。前症更减，足肿大消，大便已干，每天一二次而多肠鸣。唯尿仍多，夜尿五六次。食欲好。来诊前一日受凉，有些头昏，腰酸，流清涕，背微恶寒，不觉发烧。苔微黄，根白滑，且苔的面积较前缩小，脉同前。踝部仍有中度凹陷水肿。腹部叩诊已无移动性浊音。
辨证论治：病人虽受凉，但仅有头昏、清涕、腰酸，背虽微恶寒，而不发热，故表证不太显著，按“缓则治本”，仍当以宿病为重点。根据病人目前情况，以补脾渗湿为主，巩固以前疗效，佐辛温散寒兼顾外感。至于小便多，乃水邪之出路，待水肿消尽，若尚不减再治之。
处方：四君子汤加味。党参9g，茯苓12g，白术9g，山药12g，甘草9g，枳壳9g，厚朴6g，大腹皮9g，炮姜3g，桂枝3g。水煎服，2剂。
此后，6月9日复诊时，水肿全消，大便日一次，小便正常。但又出现午后发热、咳嗽、吐稠痰、咳时气紧、脉数等脉症，经X光片诊为“右肺中部炎性变，结核不能除外”。据当时脉症，诊断为肺热。按“急则治标”，予以清肺镇咳为治，前后共服药4剂，肺热症状全消。但足肿、腹泻、食少等症又复发作，不过病况较初诊时轻许多。碍于病人经济条件较差、路远及其他原因，未能再行相关检验，而自6月13日以后至1959年1月12日最后一次就诊为止，7个月间共就诊五次，服汤药9剂，丸药2剂，均以温补脾肾为主，病情基本稳定。1月12日最后一次就诊时，除夜尿仍多，面部微浮及大便每日一次略稀外，他无不适。
讨论：病人经他处断为湿热，治疗无效。今按脾肾虚寒论治，虽也未痊愈（即便以今天整体的医学水平而论，慢性肾炎也不是短时间或十几剂中药就可以完全医好的，何况服药还很间断），但从病人症状的改善程度来看，不能不承认疗效相当显著，尤其在最初连续服药阶段更为突出。从湿热治之所以无效与虚寒论治之所以有效，正说明只有辨清了八纲，论治的方向才会正确。而从虚寒论治之所以疗效显著，又不能不归功于脏腑辨证和病因病机辨证的综合分析。
案二
周某，女，61岁，四川彭山人，门诊号18469。初诊1958年10月30日。
腹泻已半年。大便臭，微热、呈水样，每日二三次，但不逼胀。常腹胀、水响、嗳气、矢气。有时头昏，耳鸣。曾断续服中药数十剂（处方多属健脾和胃者），皆未大效，服药期间病况稍减，药停之后又复如故。胃纳尚可，不渴，尿黄不热。消瘦，精神尚可。舌质淡，苔白腻而滑，脉缓濡。
辨证论治：
（1）八纲辨证
腹泻、腹胀、肠鸣、嗳气，为病在肠，属里；大便臭、微热、小便黄似乎内有积热，但久病腹泻而不渴、小便虽黄而不热、舌质淡、苔白滑、脉缓濡等皆为寒之确证，未可断为热；年老、久病、水泻、消瘦、舌淡、脉缓濡为虚。总之，本病案属里、寒、虚，为阴证，应以温补为治。
（2）脏腑辨证
腹泻、腹胀、肠鸣、嗳气虽为病在肠之象，但实由脾气虚弱，水谷运化失常所致。水不运化则湿盛，故水泻、肠鸣、苔腻脉濡；谷不运化则积滞，故腹胀而嗳气、矢气、便臭。年老肾阳多虚，久泻不愈而现头晕、耳鸣，乃“脾病及肾”之证；而肾阳不足“火不暖土”，又加重了脾虚的程度。总之责在脾肾阳虚而又以脾虚为主。
（3）病因病机辨证
辨证求因，本案当属病从口入，或初系饮食不慎之“不内外因”引发。病机则为“食饮不洁，脾胃乃伤”而未及时诊治所致。病已180天而只间断服数十剂中药或可为佐证。更细的病机已见于脏腑辨证，不再赘述。
总结辨证，为脾肾阳虚，湿滞不化。治法当健脾燥湿，佐温肾导滞。
处方：香砂六君子汤加减。泡参9g，茅术6g，焦术9g，云苓12g，广皮6g，法夏9g，砂仁4.5g，甘草1.5g，建曲9g，上桂1.2g。水煎服，2剂。
复诊（1958年11月3日）：腹泻完全停止，大便干，日一次。腹胀、肠鸣、嗳气等症均消尽无余，小便亦正常。唯头昏、耳鸣尚在。苔白微腻，脉同前。原方去桂，砂仁改为盐炒砂仁4.5g，加土炒白芍9分。
此后病人未再复诊。
讨论：病人患水泻半年，曾服健脾胃之方数十剂，其中以香砂六君子汤加减者颇不少，然均未大效。今仍以香砂六君子汤加减，仅服2剂，而诸症全消，病人非常满意，要求带方回乡，不再复诊，其故安在？
从病人来诊前所服之处方中检查，那些处方之所以收效不大，都是由于忽略了兼顾肾阳的结果。而这次的香砂六君子汤由于加入了“益火之源”的上桂，所以就收到了显著的疗效。由此可见，正确的辨证论治不但要求辨得清楚八纲，而且要求掌握好所有的辨证纲要，即是只有掌握了整个的理、法、方、药理论体系，辨证论治才会更准确可靠。
（王成荣